不明原因的侧卧位低血压

福麻

病患女性，57岁，体重53公斤，身高159厘米。因外伤于3月28日入院。因右股骨颈骨折拟在椎管内麻醉下行右侧全髋关节置换术。术前实验室检查血钾最低值2.58g /l ，经两天静脉补钾后达到3.58g /l 。合并高血压病史数年，具体服药情况不详，自述控制尚可。心电图示st 段改变，心脏超声未见明显异常，EF 值62%。准备送达手术室前病房测得血压180/100左右，怀疑精神紧张导致，询问已服降压药，管床医生予以舌下含服硝苯地平片一片送入手术室，交接护士测得血压160/102，进行沟通安慰后进入手术间测得血压172/96，考虑硝苯地平片药效未达峰值，未做处理，三分钟后测得血压146/90。进行麻醉准备，进行了超声引导下股神经，股外侧皮神经阻滞，右侧颈内静脉置管，左侧有创动脉穿刺置管，护士期间完成留置尿管操作。进行椎管内麻醉，L 3-4骨质增生韧带钙化明显穿刺困难，尝试三次后请示隔壁房间二线主任帮助，完成操作，蛛网膜下腔罗哌卡因12.5毫克注射，留置硬膜外导管。血压在10分钟之内几乎没有大的波动。泵注右美0.4ug /kg. min, 开皮至未达股骨颈部位（出血不多）时，血压降至100/70左右，心率75-85次/分，病人述后背部不适感，停用右美。此时已输注晶体液近1000毫升，改换胶体羟乙基淀粉500毫升快速静滴，三分钟后血压90/60左右，心率80次/分，多巴胺一毫克静注，血压略升至105/65左右，心率85次/分，病人述不适未缓解，同时发现心电图有较明显st 段压低，血压低至88/62，予以去甲肾低剂量泵注，血压之后稳定在105/65，心率75次/分，心电图恢复正常，病人述略有缓解，急查血气分析未见明显异常，血色素亦在正常范围。术中进行了自体血回输210毫升，晶体液1500毫升，胶体液500毫升。术中出血500-600毫升左右。尿量800毫升。手术一个半小时后结束，同时缓慢停用去甲肾，恢复仰卧位后血压于5分钟后达到140/90左右，心率75次/分。病人仍述轻微不适，但较之前有所缓解。遂安返病房。
想请教大家，术中出现低血压及心电图变化的原因？出血并不多，补液足够，已距离腰麻完成近30分钟。左侧卧位导致的通气血流比失衡？心脏受压？对于术前可疑心肌供血不足的病人多巴胺的使用是不是不够妥当，加重了心肌的氧耗？硝苯地平片达峰时间推后与椎管内麻醉作降压用叠加？请赐教。

新来新猪肉

患者吃了降压药，又含服硝苯地平，还打了腰硬联合麻醉，还要泵注右美，这么多种药物齐下，血压能不低吗

福麻

新来新猪肉 发表于 2020-4-1 22:03

                               
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患者吃了降压药，又含服硝苯地平，还打了腰硬联合麻醉，还要泵注右美，这么多种药物齐下，血压能不低吗

先感谢您的回复。既然发这样的病例就不会单纯的让大家找到太大的破绽，那样于你于我都没有学习交流的必要。您可以先查一下硝苯地平片的持续以及达峰时间，包括我用那个剂量的右美对血压的影响有多大，还有在12.5毫克耐乐品腰麻作用的达峰时间，我想不会那么凑巧刚好在一起达峰促成了低血压的发生吧？

新来新猪肉

我知道，我觉得是我就不会用那么多药，还有患者出现心电图ST段压低，说明有心肌缺血

福麻

新来新猪肉 发表于 2020-4-1 22:46

                               
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我知道，我觉得是我就不会用那么多药，还有患者出现心电图ST段压低，说明有心肌缺血

人尽皆知的事我们就不在评论区讨论了，至于用药习惯问题不是个例问题，只能说个体差异。

csea2010

1.血压下降多半应该是药物叠加的结果，不知道楼主右美托咪啶用了多少？个人所在科室骨科手术比较多，而且多是高龄患者，我们经常碰到给10-20ug量病人血压就崩盘了，所以现在我们基本多是每5-10ug给，累积最大量20，不行复合其他，如果还是不行，则再加量但会把升压药一起泵上，你这何况还有病人自己的降压药和术前给的硝苯地平，甚至还有麻醉作用，楼主有测过血压下降后100/70这个点及以后的平面吗？(虽然这个概率很低，但万一呢？？)
2.还有高血压病人本来容量就不足，再加上术前禁食，再用药，补液和升压药反应相比成年人要慢，而且程度也要低，那么血压下降几乎是必然的了
3.楼主后面的几个血压应该是有创动脉压了吧，这个水平换算成无创血压已经算严重低血压了(对于这个病号的术前水平来讲)，供血不足，心电图改变就是必然的了

福麻

csea2010 发表于 2020-4-2 18:01

                               
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1.血压下降多半应该是药物叠加的结果，不知道楼主右美托咪啶用了多少？个人所在科室骨科手术比较多，而且多 ...

先感谢您的回复。确实最初的怀疑对象就是右美，因为对它的用药经验也就不到两年。我是0.4ug /kg. min 起泵，一共也就泵了最多半个钟，都没给负荷量的。所以又很疑惑。

森宝氧吧

1患者高龄，血压波动在20-30%左右，用硝苯地平不合适，可暂不处理。2腰麻药量偏高，3右美量偏高，单次每公斤体重0.1~0.2vg即可。血压不过山车才怪。

森宝氧吧

麻醉达成后，血压仍高可用尼卡地平针剂控制效果好

Naci...

准备送达手术室前病房测得血压180/100左右，怀疑精神紧张导致，询问已服降压药，管床医生予以舌下含服硝苯地平片一片送入手术室，交接护士测得血压160/102，

已服降压药，是什么降压药，什么时间服的？？
舌下服硝苯地平片，入室后，这药片吸收完没，口内还有药没？
这时间，患者心率如何？？180/100时心率如何？160/102时心率如何？？

Naci...

三分钟后测得血压146/90.....进行了超声引导下股神经，股外侧皮神经阻滞，右侧颈内静脉置管，左侧有创动脉穿刺置管......进行椎管内麻醉.....蛛网膜下腔罗哌卡因12.5毫克注射.......血压在10分钟之内几乎没有大的波动。泵注右美0.4ug /kg. min, 开皮至未达股骨颈部位（出血不多）时，血压降至100/70左右，心率75-85次/分，

这时间，患者心率如何变化？？一直在75~85吗？？
神经阻滞用药多少？？
切皮时血压降至100/70，用有多长时间，从多少降下来的？麻醉平面又如何？？
泵入右美0.4ug /kg. min，泵了多少时间了？？？
切皮时间与入室前口服降压药的时间，舌下服硝苯地平片的时间，神经阻滞的时间，腰麻推药后时间.......????是多少？

Naci...

术中出现低血压及心电图变化的原因？出血并不多，补液足够，已距离腰麻完成近30分钟。左侧卧位导致的通气血流比失衡？心脏受压？对于术前可疑心肌供血不足的病人多巴胺的使用是不是不够妥当，加重了心肌的氧耗？硝苯地平片达峰时间推后与椎管内麻醉作降压用叠加？

１、凭什么说你补液已足？？？患者体重是多少？既往损失量是多少？失血失液量是多少？麻醉导至（血管扩张）损失量是多少？有没有好好算一下？术后有没有用超声看至心输出量是多少？？
２、血压低的原因分析下没？是心肌收缩力不强？还是外周血管扩张？用多巴胺的理由是什么？为什么不一开始就用去氧肾？？？
３、硝苯地平片能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，可使收缩血压和舒张血压降低，减轻心脏后负荷。椎管内麻醉呢？？？？

独自寻欢

刚刚从临床转麻醉不久，目前还不能分析楼主所说的问题。借楼主的帖子发个牢骚，最反感的时病房里的医生对于一些合并慢性病的病人，写病历时对于平时长期服用的药都是一句用药不详带过。要知道像高血压病人好多人还在服用利血平来控制血压，还有现在抑郁症症的也不少。
以前做临床时一般会反复追问平时用药名称，对于说不上名字的也是让患者把家里药瓶、药盒拿来，好多药知道一两个字再加上患者是治疗什么病也能猜出个七七八八，除了有些外地患者，文盲，或药品包装丢掉的那也是没法。