主动脉瓣狭窄麻醉管理原则

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1、病理生理特点

（1）排血受阻，左室压力超负荷，心排出量受限。

（2）左室明显肥厚或轻度扩张。

（3）左室顺应性下降。

（4）心室壁肥厚伴有心内膜下缺血。

（5）心肌作功增大，心肌需氧量增高。

2、麻醉管理原则

（1）平均动脉压下降可用血管收缩药维持安全水平。

（2）除非血压严重下降，避免应用正性肌力药。

（3）避免心动过缓，因每搏量已下降，需较快心率维持冠状动脉灌注。

（4）避免心动过速，过快的心缩，增加心肌氧需 要及氧债。

（5）保持足够血容量，但勿过量。

（6）如房退化或失去窦性心律则应用起博器。

柳叶刀刀

主动脉瓣狭窄患者1、术前评估关注重点：患者有无晕厥、心绞痛史，必要时行冠脉造影明确诊断，关注超声心肌肥厚程度及有无收缩期室间隔明显凸向左室腔梗阻流出道现象、四心腔比例大小。心电图重点关注S-T段情况，是否服用β受体阻滞剂、心率控制情况。
2、 麻醉诱导要点：缓慢诱导维持足够麻醉深度，力求血压平稳、避免心率过快及心律失常，出现血压下降情况，可给予α受体兴奋剂（首选去氧肾上腺素）增加体循环阻力。
3、 麻醉管理，重点保障冠脉灌注压，条件允许建议行TEE监测，出现任何原因心率增快及低血压立即处理，提升血压避免应用正性肌力药物及增加心肌兴奋性药物，若为心肌收缩力减弱引起低血压（条件允许情况下选用TEE监测明确诊断）可以选用去甲肾上腺素改善心肌收缩力，窦性心动过速可选用β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5～1mg/kg），出现室性心律失常可以选用利多卡因、胺碘酮（应用同时避免此药引起血压骤降）。
4、避免兴奋心肌药物，以抑制心肌兴奋性为目标。
5、对于重度主动脉瓣狭窄、心肌肥厚患者，严格维持血压平稳，重点保障冠脉灌注压，尽量避免应用兴奋心肌药物，减低心肌兴奋性避免强心、扩血管，重点关注心率与容量。
6、TEE的运用实时动态观察心脏结构功能，客观明确指导麻醉管理提高麻醉质量。

柳叶刀刀

原则中第（3）条，避免较快心率，维持冠脉灌注压方式提高体循环阻力，

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近年来，心血管麻醉好像越来越多的麻醉同行关注了，但，是否讨论的还不是太热烈。心血管麻醉可能需要更严格的去观察体会患者，好像没有那个指南、共识会帮你完成一个麻醉。就瓣膜病患者而言，大概从五个方面去理解。前负荷、后负荷、心率、心律、心肌收缩力。每个单纯的瓣膜或复合瓣膜疾病的处理原则可能大家都熟知。但在临床上去苛求可能也不合适。一类医生是不了解患者情况就去做麻醉，目标是让患者睡觉，不动，其他所有的事情与我无关，这样，患者大多是不安全的；一类是充分了解患者病情，按理论上的管理原则严格执行，这样好一点，可能有些患者要出问题；还有一类更胜一筹，充分了解患者病情，了解患者术前安静状态的血流动力学参数。麻醉中作为参考努力管理。最后一类，充分了解患者，认真管理病人。针对患者到手术床上时出现的情况以及对药物的反应进行观察、处理。大概最后一类患者是最安全的。不知能否认同。