【麻醉查新笔记】争议不断的目标导向液体治疗：过时的是理论还是我们?

muzirno · 发表于 2020-5-6 19:49:34

本帖最后由 muzirno 于 2020-5-6 22:15 编辑

顾名思义，目标导向液体治疗（Goal-directedhemodynamic therapy，GDHT）是通过测定某些人为设定的循环生理学指标，去指导围手术期输液及药物治疗。

可以说，GDHT并不是什么新的理论。40年前被提出，10多年前在国内外也是研究的热点，因此对大部分麻醉医生来说，其实应该都是有所耳闻的。然而，与国内期刊中文献报道一片欣欣向荣相比，近年来国外对GDHT的评价越发谨慎，基本一篇正面的报道后往往都会有其它意见的复议。

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2020-5-6 19:38 上传

更有意思的是，在我查阅相关文献想更深入了解GDHT的时候，居然还有一篇分析作者利益（COI）对GDHT研究结果影响的报道，虽然文章分析结果并不支持两者的关系紧密（close relationship），但亦不能排除他们的潜在关系（potential association）。这也提示我们对待相关文章时应该有自己的一些思考。

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那么，究竟是GDHT已经穷途末路了，还是我们的理论需要更新呢？

1. “目标”是什么？

在深入理解GDHT之前，我觉得我们需要先了解GDHT的“目标”是从何而来的。个人理解的GDHT初衷应该是在于提高微循环灌注并改善组织氧供。然而，在临床上直接观察上述现象是十分难以实现，于是就有了围绕这一“目的”的“目标”。这些“目标”从最早最简单的心率、血压、中心静脉压等指标，慢慢发展为心输出量、每搏输出量及变异量、心指数等指标。

客观而言，这些指标的建立对于临床医生更全面地了解患者情况，提出更合理的液体治疗方案是有很大的帮助的。因而，在我查阅多篇近期相关的荟萃分析和系统评价的报道中，GDHT在危重症患者中的收益基本是值得肯定的。

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2. “问题”是什么？

那么，为什么GDHT理论发展近40年来，一直存在着多方的争议呢?涉及液体治疗疗效的影响因素可以说是十分多了，不同因素之间还可能存在着不同程度的联系，所以真的很难一概而论。据Gelman等的看法，GDHT的“方法论”或许还有待改善。

为了使上述设立的“目标”维持在理想的范围内，GDHT除了会使用血管活性药物和正性肌力药物去干预循环外，主要通过"液体反应"（fluid responsiveness）去指导液体治疗。简单来说，液体反应是通过给予机体一定体积的液体后，观察心输出量等指标的变化，若心输出量增加，补液继续，反之则停止。

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液体反应可以说是GDHT的核心组件了，基本所有GDHT的研究都会提及这一方法。然而，根据这一反应去指导补液似乎并不一定有效，参考过往的文章，约有近半数接受GDHT的患者液体反应为阴性。这也是GDHT被质疑的主要方面之一，因为在循环不稳定的患者中液体反应很可能会失效，而采用血管活性药物稳定循环的同时，又容易干扰临床医生对液体反应的观察。

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在另一方面，亦有学者顾虑，仅按照这一反应指导补液，可能会引起循环的超负荷。虽然我们不能完全否定液体反应的合理性，但这种“一刀切”的方法似乎有点给人一种只见“目标”不见“患者”的感觉。所以，也不难理解为何Sun等在分析45例，共计12000多名患者的随机对照研究后，指出目前“最优的”GDHT策略仍不明朗，而目前仍未有说服力的研究去支持GDHT在临床上的常规使用，甚至有大样本的随机研究和循证医学报道指出，GDHT不但在改善组织灌注上收效甚微，甚至相反地提高并发症发生率和死亡率。

但这是否就代表GDHT要慢慢淡出我们的视野呢？

3. 渐行渐远的GDHT？

在某种意义上，GDHT应该算是一种个体化的治疗，这一观念在40年前提出可以说是开创性的，哪怕是放到今日也未必过时。

对我而言，与其因为“方法论”的不完善而否定一个理论，还不如重新审视一下我们的“打开方式”是否正确。Saugel等在BJA总结了一些他们关于GDHT的经验，并把它们归纳为“5 Ts”，即“Target population”、“Timing of the intervention”、“Type of intervention”、“Target variable”和“Target value”。

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有兴趣的朋友可以下载来看一看，原文并不长，虽然看起来都是条条框框性的说教，但其实也告诉我们应该把GDHT放回个体化治疗的位置上。也就是说，在我们临床上应用GDHT时，更应该首先关注该病例是否需要应用GDHT，毕竟目前并没有足够的证据支持它作为常规的临床路径。

比如，先前部分学者希望把GDHT纳入外科快速康复（ERAS），因为有ERAS的研究支持GDHT有利于腹部手术患者术后肠道功能的更快恢复，然而Sun等的分析却不支持这一结果，因为这部分患者术后肠道功能快速康复不一定与GDHT有关，可能与术前肠道准备工作优化更为相关。而且，ERAS术前禁饮的要求往往不高，这也降低了患者围手术期补液的需求。归根到底，GDHT在此类患者中应用的收益并不见得会很大。因而，目前国外是有相当的学者支持把GDHT从ERAS中剔除的。

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dandanxiao2020 · 发表于 2020-5-7 13:11:22

很好的文章，现在很热

捻草飞笑 · 发表于 2020-5-13 16:49:58

动态监测内环境，麻醉过程中生命体征平稳，适当液体负荷，必要时小剂量血管活性药物。液体管理并没有那么复杂。

Naci... · 发表于 2020-5-24 09:21:08

捻草飞笑发表于 2020-5-13 16:49
动态监测内环境，麻醉过程中生命体征平稳，适当液体负荷，必要时小剂量血管活性药物。液体管理并没有那么复 ...

液体管理并没有那么复杂。
瞎说，恰恰相反，液体治疗管理很复杂。
对心功能正常，肝肾功能正常的年青人来就，液体（输液）多一点少一点也许没事，自身调节代偿功能强。
但对高龄，心肺功能不正常，或者说有心衰患者来说，就不一样了。
对大手术或时间长手术，同样液体管理没那么轻松，多数要考虑到术后恢复，而不是术中仅仅维持血压循环正常........

捻草飞笑 · 发表于 2020-5-24 10:32:25

ktxmz 发表于 2020-5-24 09:21

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液体管理并没有那么复杂。
瞎说，恰恰相反，液体治疗管理很复杂。
对心功能正常，肝肾功能正常的年青人 ...

目标导向治疗真的适合心功能不全的患者吗？

Naci... · 发表于 2020-5-24 10:45:39

这有帮助吗？？？！！！

hyp155219 · 发表于 2020-6-21 09:57:47

目标导向液体治疗在临床上还是可以借鉴的

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