本例小儿麻醉是否浅了？

gujunchao

患儿，男，2岁5月，体重12kg，诊断“左侧睾丸鞘膜积液”，拟行“左侧睾丸鞘膜翻转术”。术前各项检查正常。患儿抱入手术室，麻醉管路预充8%七氟烷，吸入诱导，待患儿意识消失后，挥发罐浓度调整为3.5%，手控辅助呼吸，连接监护，只监护SPO2，此时心率为118次/分。然后开放静脉通路，静滴5%葡萄糖。静脉注射阿托品0.12mg＋芬太尼20ug＋顺阿曲库胺1.5mg，置入喉罩，机械通气，持续吸入3.5%七氟烷，氧流量2L/min，心率125次/分左右。放入喉罩约5分钟后手术开始，心率逐渐上升到145次/分，七氟烷吸入浓度改为4%，心率没有下降，继续增快至151 次/分。手术40分钟，心率一直在150次/左右。手术结束前5分钟，停止吸入七氟烷，手术结束时氧流量改为5L/分，间断断开回路，挤压呼吸囊，排掉回路内气体，期间心率135次/分左右。手术结束后约5分钟，患儿自主呼吸恢复满意，拔出喉罩，面罩吸氧。喉罩拔出后约3分钟，患儿清醒，睁眼，哭闹，心率快速升至170次/min。再观察10分钟，送回病房。
整个麻醉过程只监测了氧饱和度，一直是100%，没有七氟烷吸入浓度监测，以上所述吸入浓度均是挥发罐上刻度。心率变化较大，118（意识后）→125（诱导插入喉罩后）→150（手术开始后）→135（手术结束后至苏醒前）→170（苏醒后）。
疑问：诱导置入喉罩后，心率升至125，因为诱导时用了阿托品，尚可解释。手术开始后，心率最快增至151，调整七氟烷吸入浓度至4%，没有明显效果，是不是麻醉浅了？是否应该静脉追加药物，如芬太尼，丙泊酚等？本例只在诱导时给了芬太尼20ug，因预计手术快，担心芬太尼的呼吸抑制作用，手术开始后没有追加芬太尼，实际上手术做了40分钟，比预想的要慢。假如预计手术时间15分钟，如果在手术开始前再追加芬太尼20ug是否合适？总量用量40ug芬太尼是否过大，能影响短小手术麻醉苏醒恢复吗？

Naci...

1、有没有瑞芬？
2、术前补液多少？术中补液多少？
3、小儿血压多少？

春风化雨99

呼吸参数多少呢，心律加快有没有可能是二氧化碳续积引起的呢

csea2010

单从连续的心率变化判断应该还是有偏浅的嫌疑，而且楼主只有用芬太尼和七氟烷两个，按1.3mac来比对楼主的两个药加起来也就刚刚过吸入麻醉药所讲的ed95的量
另外我们都知道单调高吸入麻醉药物对加深麻醉所需时间较长（尽管七氟烷本身的特性已经是比较快的了）这会造成浓度是调大了，但麻醉深度加大甚微
而拔管后心率升高这个和这个年龄段小儿本身有关（陌生环境），其二和七氟烷有关系：七氟烷可以用于诱导，但维持用后由于其排出快会致术后疼痛发生率增高并且会使躁动发生率也增加（尤其用于婴幼儿年龄段）

千里奔袭只一战

芬太尼少了点。
一般来说，以前的中专生老麻醉很害怕用芬太尼，现在的年轻麻醉医生都比较推崇芬太尼，多给一些。

gujunchao

ktxmz 发表于 2020-10-6 09:09

                               
登录/注册后可看大图

1、有没有瑞芬？
2、术前补液多少？术中补液多少？
3、小儿血压多少？

没有用瑞芬，我们这小儿手术都是如疝气、鞘膜积液、骨折等小手术，手术时间通常在一个小时之内，多数三十分钟以内，所以一般用芬太尼，比较便宜。瑞芬太贵了，所以基本不用。
术中补了5%GS约150ml。
没有测血压，没有小儿袖带。

gujunchao

千里奔袭只一战 发表于 2020-10-6 20:06

                               
登录/注册后可看大图

芬太尼少了点。
一般来说，以前的中专生老麻醉很害怕用芬太尼，现在的年轻麻醉医生都比较推崇芬太尼，多给 ...

本身小儿麻醉做的少，没什么经验，确实惧怕芬太尼的术后呼吸抑制作用，芬太尼给的有些保守。12kg，诱导时给了20ug，手术开始时没有追加。如果手术开始时再追加芬太尼20ug，加上诱导的20ug，总量达到40ug，心里是很担心术后呼吸抑制的，尽管从没遇到过。

gujunchao

csea2010 发表于 2020-10-6 11:28

                               
登录/注册后可看大图

单从连续的心率变化判断应该还是有偏浅的嫌疑，而且楼主只有用芬太尼和七氟烷两个，按1.3mac来比对楼主的两 ...

确实是如此，吸入调节麻醉深度有些慢，也没有麻醉气体监测仪，都是在凭经验用。还是用静脉药比较快，本例是害怕芬太尼总量大了会出现术后呼吸抑制，所以芬太尼用的保守一点。

Naci...

gujunchao 发表于 2020-10-6 20:23
没有用瑞芬，我们这小儿手术都是如疝气、鞘膜积液、骨折等小手术，手术时间通常在一个小时之内，多数三十 ...

小儿禁食水多长时间了？？？
术中补液够不够？？？

xuanxuanbobo

止疼不够，术中可用瑞芬太尼维持

xuanxuanbobo

也可以辅助点局部麻醉

xuanxuanbobo

成人全麻用什么止疼药维持呢

fengno1

1.看了这例小儿麻醉，我由衷的佩服楼主的胆量！
做小儿麻醉尽然没有血压监测，因为没有小儿袖带，就仅监测SPO2和心率，仅通过心率的变化来判断麻醉的深浅，这是不可能的，术中心率的变化会受很多因素影响，不单单是麻醉的深浅！而且你还静注了阿托品，更会干扰你的判断！
贵单位有七氟烷和顺阿曲库铵，还可以使用喉罩，说明不是条件极差的基层医院的，不会买不起一个小儿袖带，只是认为不需要吧？？

2.从文中的描述应该没有监测呼末二氧化碳分压，术中分钟通气量不够会导致CO2潴留，交感兴奋导致心率快，这就不是麻醉深浅的问题！

3.小儿术前的禁食禁饮情况，术中的补液情况，是否有容量不足的问题，如果容量不足，麻醉后血压降低，小儿只有通过心率代偿性升高来维持，这是由小儿的生理基础决定的！

4.瑞芬只是在极短小（10分钟左右）或者长时间的手术中，它的优势就很明显，反复使用，没有药物蓄积导致术后苏醒延迟问题！
在“睾丸鞘膜翻转术”中，仅使用芬太尼，也可以做到术毕拔管的！但是需要做到个体化给药，不是给固定剂量的，有可能20ug的芬太尼对这个患儿剂量是不够的，需要追加，但是对于另外一个患儿就正好合适！
5.“本身小儿麻醉做的少，没什么经验”，就敢单独做小儿麻醉，这是很危险的！建议要么去上级医院专门进修系统学习，要么邀请上级医院有丰富小儿麻醉经验的老师过来指导。短期内建议第二种，这样既规避了风险，也可以借机学习看老师们是怎么做的？做多了，有经验了， 就可以自己单独实施了!其实就和外科一样，他们可以请专家，麻醉为什么不能？？

zdm123

fengno1 发表于 2020-10-7 17:55

                               
登录/注册后可看大图

1.看了这例小儿麻醉，我由衷的佩服楼主的胆量！
做小儿麻醉尽然没有血压监测，因为没有小儿袖带，就仅监测 ...

麻醉科并不受重视，而且很多领导认为麻醉是很简单的东西，所以不会请麻醉过来的

gujunchao

fengno1 发表于 2020-10-7 17:55

                               
登录/注册后可看大图

1.看了这例小儿麻醉，我由衷的佩服楼主的胆量！
做小儿麻醉尽然没有血压监测，因为没有小儿袖带，就仅监测 ...

首先感谢老师的批评与指导！
1.我在区级医院，没有什么大手术，脑外和胸科手术都没有。科内常用的麻醉药都有。关于为什么没有小儿袖带，原因一是科室领导没有意识到小儿监测血压的重要性，二是基层都是短小手术，术中失血量很少，放松了对血压监测的警惕。这个必须改进。
关于呼末二氧化碳，我科有2台监测模块，刚买回来时大家还都用，随后慢慢就用的少了，都觉得用处不大，常规机械通气时发现过度通气比较常见，但也没什么不良后果，所以就懒得用了，这也是需要改进的地方。十年前在省级医院进修过，他们呼末二氧化碳也没有作为常规检测，县级医院就更不用说了，现在情况如何不太清楚。
2.我对小儿麻醉更多的认识还是停留在十年前进修时的情形。自己单独做小儿麻醉估计在二三百例左右，但都是小手术，从一开始的氯.胺.酮，到现在的七氟烷，也在不断的学习中，同时也有困惑。比如我进修时发现很多老师都对小儿心率增快的容忍度很高，这在成人身上是绝对不允许或肯定会积极处理的。
3.为什么没有用瑞芬，基层医院主要考虑的是经济原因，瑞芬的价格是98元，一台10分钟左右小儿疝气手术，打开一支瑞芬总觉得太贵了，所以用芬太尼比较多。本例麻醉，患儿12公斤，诱导时给了20ug芬太尼，手术开始时心率开始加快，考虑麻醉浅了，也想再追加10～20ug，但想到手术可能10分钟左右结束，若再追加对苏醒可能有影响，所以就放弃给药了。
4.为什么不请专家来指导小儿麻醉？这个理论上是应该的，实际上很难成行，没有患儿家属会因为一个诸如少儿疝气这样的短小手术而愿意花几千块请一个专家来做麻醉。