本例小儿麻醉是否浅了？

Naci...

1、没有小儿袖带，不是不测血压的理由，都知道不合适的袖带测压会有误差，但对短小手术，可以测量术前术中术后的变化，来估计血压的变化，而不是不测血压。
2、术中输液的管理，书上讲的很清楚...........
3、不能为了防止术后或担心术后苏醒延迟，而术中少用镇痛药。

gujunchao

ktxmz 发表于 2020-10-8 07:25

                               
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1、没有小儿袖带，不是不测血压的理由，都知道不合适的袖带测压会有误差，但对短小手术，可以测量术前术中 ...

谢谢老师的批评与指导！
1.确实手术室没有小儿袖带，可能是因为都是短小手术，小儿整体情况非常好，整个外科系统都没有量血压的习惯，也就是从入院到术中，再到术后及出院时，整个过程病历上都没有血压记载。这里说的都是1～3岁左右的小儿。小于1岁的手术基本不会来我院。
2.关于输液管理，原则都是知道的，但一个10分钟左右的手术，加上麻醉苏醒，也就30分钟左右，根据补液原则，你根本进不了多少液体。昨天又看了一下连庆泉主编的《小儿麻醉手册》，里面讲到，对术中失血非常少的短小手术，且术后很快就能恢复饮食者，术中可以不输液。可能很多人不同意这个观点，吸入七氟烷患儿意识消失后，都会常规开放静脉通路，再短小的手术也是如此。比如舌系带过长手术，患儿意识消失后，护士还在扎针，心急的外科医生就下手了，用电刀不到1分钟就解决问题了，我们也直接关七氟烷了。
3.确实因为担心芬太尼的呼吸抑制作用，芬太尼给的保守，但具体应该给多少是安全的，因为有个体差异的存在，也很难确定。我们没有复苏室，小儿一般安排头台手术，术后一般患儿能睁眼，哭闹，闹腾不配合时就送回病房了。

fengno1

zdm123 发表于 2020-10-7 20:41
麻醉科并不受重视，而且很多领导认为麻醉是很简单的东西，所以不会请麻醉过来的

麻醉不受重视，很多时候是麻醉医生自己造成的！当外科医生对你提出无理要求时，你没有坚持你的理念，而是屈服了，完全按照外科医生外行的指导在做！长此以往，你所在的麻醉科不受重视，是很正常的！若这个时候你要是坚持了你的理念，即便当时外科医生不理解，让他看见最后的结果是很好的，他就不会再坚持，也会逐渐接受你的观念！

比如在我们医院最开始做宫腔镜手术时，妇产科的主任很强势，经常会干扰你麻醉方式的选择，传统的麻醉方式就是做腰麻，效果当然是好的！但我当时做宫腔镜手术麻醉的时候，我就向她提议做静脉麻醉就可以了，因为这个手术一般手术时间都不长，这个妇产科主任就不同意，说万一遇到手术时间长的，怕麻醉管不了！我就不断跟她沟通，跟她讲了宫腔镜手术做静脉麻醉的好处！然后在我的坚持下，跟她的宫腔镜手术做了几例静脉麻醉后，看到麻醉效果后，她就逐渐接受了！现在妇科送来的宫腔镜手术单上面，麻醉方式还专门注明要求静脉全麻！

fengno1

gujunchao 发表于 2020-10-8 01:17
首先感谢老师的批评与指导！
1.我在区级医院，没有什么大手术，脑外和胸科手术都没有。科内常用的麻醉药 ...

很高兴和你交流，其实我在平时工作中也会遇到被外科限制的问题，这个时候就是需要看这个是不是原则问题，要是，就不能让，必须坚持，然后不断沟通，不断的向外科讲现在麻醉的新观念，最终外科会接受的！

1.
关于呼末二氧化碳，我科有2台监测模块，刚买回来时大家还都用，随后慢慢就用的少了，都觉得用处不大，常规机械通气时发现过度通气比较常见，但也没什么不良后果，所以就懒得用了。十年前在省级医院进修过，他们呼末二氧化碳也没有作为常规检测，县级医院就更不用说了，现在情况如何不太清楚。------首先你没有认识到围术期监测呼末二氧化碳的意义！首先它是判断气管导管是否在气道的金标准，如果术中气管导管有脱出、管道有脱落或者打折，都能第一时间发现！第二通过数值还可以判断你的设置的通气参数是否合适？第三通过波形，如果有气道痉挛也可以第一时间发现！第四如果出现肺栓塞，也能及时辨别！不是你说的用处不大！你所说的“过度通气比较常见，但是没有什么不良后果”，是因为你的麻醉时间短，机体有一定代偿，你要是长时间过度通气。那病人的转归可能就不良了！

2.我对小儿麻醉更多的认识还是停留在十年前进修时的情形。自己单独做小儿麻醉估计在二三百例左右，但都是小手术，从一开始的氯.胺.酮，到现在的七氟烷，也在不断的学习中，同时也有困惑。比如我进修时发现很多老师都对小儿心率增快的容忍度很高，这在成人身上是绝对不允许或肯定会积极处理的。------小儿麻醉不是成人的缩影，要对小儿的解剖、生理、病生特点都要熟悉，你才会了解为什么！麻醉的观念每年都有更新，十年，很多管理理念都不一样了，是时候需要去充下电了！

2. 为什么没有用瑞芬，基层医院主要考虑的是经济原因，瑞芬的价格是98元，一台10分钟左右小儿疝气手术，打开一支瑞芬总觉得太贵了，所以用芬太尼比较多。本例麻醉，患儿12公斤，诱导时给了20ug芬太尼，手术开始时心率开始加快，考虑麻醉浅了，也想再追加10～20ug，但想到手术可能10分钟左右结束，若再追加对苏醒可能有影响，所以就放弃给药了-----用不用瑞芬，对于这类手术不是必须的！仅有芬太尼，一样可以做到术毕拔管！但是如果按你说的，这个麻醉真的是麻醉浅了，考虑的是镇痛不够，你不加深麻醉， 为了追求所谓的早拔管，那就是在浅麻醉下完成手术，对患儿的危害不言而喻！

4.为什么不请专家来指导小儿麻醉？这个理论上是应该的，实际上很难成行，没有患儿家属会因为一个诸如少儿疝气这样的短小手术而愿意花几千块请一个专家来做麻醉------请不请专家，是建立在你管不管理的下来这个手术麻醉的前提下的，要是不能，请专家是对患儿的负责，要是因为你的原因，导致什么不良后果，对患儿一家来说，才是真正的沉重打击！另外请教你进修时候的老师，也是一个途径，在麻醉前请教一下，可以让你避免一些问题，我就经常接到进修老师的请教电话，有的还不是我带教的,但是我还是很乐意解答，毕竟你的一次耐心，可能就会避免一场悲剧的发生！第三还可以通过医院向联谊的上级医院求助，请上级医院的麻醉医生指导，也是一个方式！

fengno1

gujunchao 发表于 2020-10-8 08:30
谢谢老师的批评与指导！
1.确实手术室没有小儿袖带，可能是因为都是短小手术，小儿整体情况非常好，整个 ...

1. 确实手术室没有小儿袖带，可能是因为都是短小手术，小儿整体情况非常好，整个外科系统都没有量血压的习惯，也就是从入院到术中，再到术后及出院时，整个过程病历上都没有血压记载。这里说的都是1～3岁左右的小儿。小于1岁的手术基本不会来我院-----习惯和传统，在当时可能是迫不得已的做法，但是在如今，还不监测小儿的血压，这个就是一个陋习，需要你去改变了！

2. 关于输液管理，原则都是知道的，但一个10分钟左右的手术，加上麻醉苏醒，也就30分钟左右，根据补液原则，你根本进不了多少液体。昨天又看了一下连庆泉主编的《小儿麻醉手册》，里面讲到，对术中失血非常少的短小手术，且术后很快就能恢复饮食者，术中可以不输液。可能很多人不同意这个观点，吸入七氟烷患儿意识消失后，都会常规开放静脉通路，再短小的手术也是如此。比如舌系带过长手术，患儿意识消失后，护士还在扎针，心急的外科医生就下手了，用电刀不到1分钟就解决问题了，我们也直接关七氟烷了。------输液多少和是否建立静脉通路是两个问题？不能混为一谈！建立静脉通路的重要性，对于麻醉安全性显而易见！没有建立好静脉通路，就允许外科医生手术，我只能佩服你们的胆子太大，没出事，真幸运！你能保证你的麻醉深度正好合适，不会是浅麻醉，不会出现气道痉挛或者喉痉挛等急症问题！

3.确实因为担心芬太尼的呼吸抑制作用，芬太尼给的保守，但具体应该给多少是安全的，因为有个体差异的存在，也很难确定。我们没有复苏室，小儿一般安排头台手术，术后一般患儿能睁眼，哭闹，闹腾不配合时就送回病房了。------这就是为了追求快，患儿是在镇痛不足的情况下渡过他的手术的，对他的心理伤害会多大，你是没法感知的！

xiaojiang

感觉诱导时麻醉浅了，

黑恬

在基层医院有时候真的都是无奈

mzkyzy

不能一棍子打死，没有调查就没有发言权，基层有基层的不足和难处，无论从哪一个方面都没法子和大医院做比较，从实际出发，因陋就简解决实际问题，保证安全，你就行！

lili12099

基层医院有基层医院的考虑，我们以前也是冒着极大的风险在做小儿麻醉，大家就连接血氧饱和度，觉得小儿心血管反应及耐受性挺好了，影响不大。自从出过一次事件后，就规定了必须监测血压。
术中患儿心率快，麻醉诱导有点浅，术中七氟醚维持，镇痛效果欠佳导致。

光环二号

第一印象就是止疼药给少了。要是你担心复苏时间延长的话，开利多卡因上去让台上的层层打局麻下去。

weixiao0401

个人认为芬太尼少了，有时候不能单纯由手术时间决定麻醉用药量，麻醉用药量至少要达到让病人耐受手术刺激的最小剂量，手术时间短就送复苏室或者多醒一会儿嘛

yueyll

gujunchao 发表于 2020-10-8 01:17
首先感谢老师的批评与指导！
1.我在区级医院，没有什么大手术，脑外和胸科手术都没有。科内常用的麻醉药 ...

呼末二氧化碳分压监测还是很有必要的，尤其对腔镜，小儿手术，常规监测呼末，可以发现是不是有二氧化碳蓄积，潮气量够不够，气管插管也可以第一时间知道是不是在气管内。

丹江口

做过几例小二腹腔镜疝囊手术，诱导用的舒芬。本来想着全程用七氟醚维持。可是充气后心率就直线上升，加大七氟醚变化不大。追加舒芬吧怕苏醒慢，用瑞芬吧贵。小二的手术还是要多学习呀。

gujunchao

丹江口 发表于 2020-10-27 15:10

                               
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做过几例小二腹腔镜疝囊手术，诱导用的舒芬。本来想着全程用七氟醚维持。可是充气后心率就直线上升，加大七 ...

估计你也是基层医院的，也在考虑瑞芬药贵的问题，同样的原因，我平时芬太尼用的多一些！

gujunchao

yueyll 发表于 2020-10-27 12:04

                               
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呼末二氧化碳分压监测还是很有必要的，尤其对腔镜，小儿手术，常规监测呼末，可以发现是不是有二氧化碳蓄 ...

是的，我科还没有普及呼末二氧化碳监测，目前只有两台监护上有模块。