第十九章 患者体位

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高龄变换体位尤其注意

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13.静脉空气栓塞是如何出现的?有哪些后遗症?
由于手术范围在心腔以上,因此存在静脉形成空气栓塞的风险。静脉空气栓塞可能导致肺栓塞,低血压,在存在左向右分流时还可能形成反常的气栓。在不是很大量时,静脉栓塞通常可以通过液体冲击和按压治疗。同时术野必须浸润在水中防止气栓的进一步形成。
14.静脉栓塞监测设备的敏感性和限制性。
有很多监测静脉气体栓塞的设备。没有哪项技术完全值得信赖;因此使用尽可能多的设备可以帮助我们更好地发现静脉气体栓塞。按敏感度递降的顺序进行排序,为经食管超声心动和多普勒超声>呼末氮气增高>呼末二氧化碳减低>右心房压增高>食管听诊器。
右心房导管的优点在于可以吸出心腔内空气。因此在所有提及的设备中,这是唯一一个兼具诊断和治疗能力的设备。多孔导管更具优点,应将其放置在右心房的高处。

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15.给孕妇摆体位时应注意什么?
由于子宫增大孕妇的主动脉下腔静脉易受到压迫,导致静脉回心血量减少,胎盘供血减少。可以在孕妇右髋部垫一枕头或楔形垫以使子宫左旋从而减少腹内压。
16.心脏手术会伴随哪些周围神经病变?
可能造成臂丛神经损伤。臂丛神经包括它的皮支,走行在椎间孔和筋膜,之后走行于狭窄的第一肋与锁骨形成的间隙,这一走行使其很易受伤。胸骨牵开和第一肋骨折可能导致这种损伤。这一损伤与手掌向上手肘抬高手臂与身体呈90°角外展时手臂被挤压向身体时所造成的损伤无异,最好的建议是使头维持在自然体位,使胸骨牵开器尽可能远离胸骨柄,小心使用不对称牵开器。
17.围麻醉期最常见的神经损伤是什么?
虽然发生频率很低,但尺神经损伤还是最常见的周围神经损伤。这一损伤最常出现于年龄大于50岁的男性,有时可在几天后才出现症状。有时为双侧神经损伤。值得一提的是,美国麻醉医师协会( American Society of Anesthesiologists,ASA)最近公布分析显示1%的尺神经损伤出现在椎管内或硬膜外麻醉及监测下麻醉伴镇静的情况下。可以推测,在患者清醒时当其感觉手臂出现感觉异常或麻木他们会即时调整手臂位置。尺神经损伤通常很温和,呈自限性。虽然也有损伤持续长达2年的病例报道,但大多数患者可以在6周内恢复正常。很多例尺神经损伤都出现在未使用尺神经保护垫的情况下。围术期的尺神经损伤是受多因素影响的,有些患者可能在术前就有亚临床的尺神经损伤,只是在手术后才被首次察觉。
18.臂丛神经损伤的发生率。
近期报告显示臂丛神经损伤占麻醉相关神经损伤发生率的20%危险因素包括在头低位时使用肩垫,手臂位置不正和持续性颈过伸。尽管与体位无关,上肢神经阻滞同样可能损伤臂丛神经。值得一提的是,通过针刺诱发感觉异常和注射局麻药并不是常见病因。
19.如何通过摆放体位避免上肢神经损伤?
平卧位患者手臂外展应小于90°。使用保护垫可以防止但无法完全避免上肢神经损伤,应垫起尺神经沟并避免内旋,尺神经在这一位置最易受损。当手臂被固定在两侧时,尽量维持自然体位。肘部的活动可能增加神经损伤风险。肘部螺旋沟受压可能导致桡神经损伤。活动受限在肘部并不罕见,过伸可能导致正中神经损伤。合理放置血压袖带并不减少上肢神经损伤
风险。
要点:患者体位
1.体位要求便于外科操作,避免肌体受压,同时防止损伤。
2.术后失明的发生率增加,但高危人群仍不确定。虽然并不能完全避免这一并发症,在长时间俯卧位时仍应维持血管内容积,血细胞比容和灌注压。
3.最常见的术后神经损伤为尺神经损伤最常见于50岁以上男性,可为迟发,并不能通过使用保护垫完全避免,病因多样。
4.空气栓塞(VAE)检测方法中按敏感度递降的顺序进行排序,为经食管超声心动和多普勒超声>呼末氮气增高>呼末二氧化碳减低>右心房压增高>食管听诊器。需要注意的是,在所有这些设备中,只有右心房导管是可以用来治疗空气栓塞的。

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20.眼睛可能受到什么损伤?
最常见的是角膜损伤,患者还可能出现结膜炎,化学损伤,直接损伤,视物模糊,缺血性视神经病变( ischemic optic neuropathy,ON)症状从不适到疼痛到致盲。相对较小的伤害通常由面罩,手术洞巾对眼部的挤压,化学物质接触眼球,未做好眼部保护导致。平卧位以外的体位更易造成眼部损伤。虽然曾经推荐角膜擦伤患者使用眼罩,但经实践证明会延迟愈合;现在推荐使用非类固醇类抗炎眼药膏。重复使用局部麻醉或类固醇类眼药水不被推荐。
21.总结会导致术后失明( postoperative visual loss,povL)的操作。
心脏手术术后失明的发生率约为4%。失明的原因可能包括栓塞、血栓形成和缺血以及外科的操作。这些患者可能存在视网膜中央动脉缺血或ION。其他可能造成术后失明的手术包括颈部切开术(包括颈内静脉结扎)甲状腺切除,大血管手术和开颅手术越来越多的观点认为俯卧位手术可能导致失明。
22.俯卧位患者术后失明的危险因素有哪些?
引起俯卧位患者术后失明的危险因素还未完全被揭示。发病率约为0.2%ASA建立了失明登记制度帮助更好地预见这一悲剧并提出更好的防护建议。虽然在手术前无法完全准确判断,但目前认为确实存在一些易感人群。这类患者可能之前患有高血压,糖尿病,吸烟,其他血管病变或病理性肥胖。长时间的俯卧位手术(超过6小时)伴有大量出血(大于1~2L)的患者常出现术后失明。很多患者被放在 Mayfield架中,因此眼球内压力改变并不是一个危险因素。控制性降压技术也不是危险因素,虽然有争论认为贫血患者的持续性低血压是需要被纠正的。有趣的是,当输血的指征越来越严(更低的血红蛋白数),长时间的俯卧位手术却不能耐受贫血。可能是因为,俯卧位要求翻身前后都稳定,推荐分阶段操作。虽然术后失明这一并发症是毁灭
性的,但发病率很低,而高危人群,危险因素及指南的制定仍在探索中。
23.有哪些形式的失明?
90%的患者是ION,其他的还有视网膜中央动脉闭塞。后部ION比前部ION更常见,ION通常是双侧(超过三分之二的病例),提示病因可能不同。复明并不常见。
24.头部位置的改变是如何影响气管内插管相对于隆嵴的位置的?
移动头部可能改变气管内插管相对于隆嵴的位置;过伸会使它远离隆嵴。基本的原则是气管内插管的尖端与患者鼻子的尖端保持一致。气管内插管位置的改变在儿童会比成人带来更多问题。插管进入主支气管会导致气道压力和氧饱和度的改变。