第二十章 危重症患者的机械通气

songhailong

21.如何测量峰压?

峰压是在气流流经肺部的吸气相末进行测量的。它受到扩张容积气道阻力、PEEP值和肺及胸壁的弹性回缩力影响,反映了呼吸系统的动态顺应性。

22.如何测量静态压?

静态压或平台压是在吸气相末的窗口期,在无气流情况下进行测量的,反映的是整个呼吸系统包括肺实质、胸壁和腹部的静态顺应性。

23.如何计算顺应性?

动态及静态顺应性均应被计算。动态顺应性计算公式为Vr(Paw总PEEP)平台或静态顺应性计算公式为V/(平台压一总PEEP)。正常的动态及静态顺应性均应在60~100ml/cmH2O。动态顺应性减低而静态顺应性正常提示气道阻力急性增高,可通过峰压和平台压的比值做进一步评估。正常的斜度约为10cmH2O。气管内插管梗阻,黏液阻塞,支气管痉挛时可能导致斜度>10cmH2O。如果潮气量不变,则动态及静态顺应性的急性改变提示呼吸系统顺应性减低,可能的原因包括重症肺炎、ARDS、肺不张和腹压增高。顺应性是一个整体测量值,并不能反映ARDS患者肺内局部情况ARDS肺内病变区域散在。晚期的ARDS患者肺顺应性常在20~40cmH2O。减低的肺顺应性反映的是参与进行气体交换的,而非塌陷的或充满液

体的肺泡。

24.对于氧合困难的患者可以进行俯卧位通气吗?

当然可以!研究显示有接近2/3的ARDS患者在俯卧位通气时氧合得

到改善。机制包括:

★通过使肺水肿从背侧向腹侧移位,使背侧肺复张。

★减少过度通气,因而使肺内压力和张力分布均匀。

★消除心脏对下侧肺野的挤压从而改善局部通气。

★在改善背侧肺通气的同时维持背侧肺灌注,从而改善VQ比。

25.俯卧位通气的指征是?

俯卧位通气的时机并无规范。我们对有低氧血症或在复张PEEP后需要高浓度氧通气的患者可以应用俯卧位。最近一项(2013)多中心、前瞻性、随机对照临床试验显示有严重ARDS的患者早期(≤24h)俯卧位较平卧位显著减少28天病死率(俯卧位为16%,平卧位为32.8%;P<0.001)

songhailong

26.如何应对患者的呼吸机抵抗?

首要潜在的原因分为通气设备（呼吸机、回路和气道）的问题以及患者相关问题。患者相关原因包括低氧血症,分泌物或黏液梗阻,气胸,支气管痉挛,感染(肺炎或脓毒血症),肺动脉栓塞,心肌缺血,胃肠出血,严重 PEEPi和焦虑。通气设备相关问题包括系统漏气或断连;不恰当的通气支持或不恰当的氧浓度;气道相关问题包括脱管,气管内插管阻塞,气囊疝,或者破裂;以及触发敏感度或流量不当。在故障排除前,患者应接受氧浓度为100%的手控通气。应立即检查呼吸音及潮气量。最好有动脉血气分析及床旁胸片,但当怀疑张力性气胸时,立即减压先于床旁胸片。

要点:重症患者的机械通气

1.机械通气的三个指征:呼吸驱动不良,无法维持肺泡通气和组织缺氧。

2.两个无创正压通气指征:呼吸障碍致高碳酸血症和临终患者安慰。

3.自发性PEEP的危险因素:高分钟通气量,小气管内插管,COPD和哮喘。

4.正常气道峰压和静态压的差值约为10cmH2O。

5.低氧血症患者发生通气抵抗时首先应给予10%氧浓度状态下手控通气。

27.为使机械通气更可控是否应该使用肌松剂?

在患者发生ARDS时常使用神经肌肉阻滞剂( neuromuscular blocking agent, NMBAS)帮助进行机械通气,然而,虽然被广泛接受,但关于何时应使用肌松剂仍只有少量且缺乏一致性的研究。 Papazian等(2010)在一项多中心、双盲试验中证明,与对照组相比早期重症ARDS患者,静脉应用顺苯磺酸阿曲库铵48小时可以改善90天生存率(P=0.04),气压伤减少,脱机时间增加。值得一提的是,两组间气体交换能力并无不同。虽然为什么肌肉麻痹会改善预后仍有待进一步研究,但在此研究中应用神经肌肉阻断剂可通过减少肺不张、气压伤和容积伤从而减少通气致肺损伤( Ventilator Induced Lung Injury,VILI)。肌肉麻痹在一些特定情况下也可能

带来益处,例如颅内高压或非常规模式下通气(例如吸呼比倒转通气或体外技术)。使用此类药物的缺点包括无法进行神经学检查,无法咳嗽,术中知晓风险,多种药物及电解质相互作用延长麻痹风险,未察觉的通气断连导致的死亡风险。绝不可轻易使用神经肌肉阻滞剂。首先应采取适当镇静;如果认为确实需要使用神经肌肉阻滞剂,则应限制在24~48小时内,以减少潜在并发症。