珠江视界 | 孙绪德教授：胸科手术围手术期评估和麻醉管理

论坛助手 · 发表于 2021-3-3 09:57:29

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2021-3-3 09:25 上传

编者按：

胸科手术麻醉是一类特殊的亚专科麻醉，涉及较为特殊的气道管理方式、特殊的手术相关生理学影响，围术期的管理与患者的术后康复、预后密切相关。本期公开课笔记整理自孙绪德教授的《胸科手术围术期评估及麻醉管理》。

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课程视频：

胸科手术围手术期评估和麻醉管理（孙绪德教授）

整理人：范可可指导老师：刘中杰

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一、胸科手术麻醉特点：
胸科手术以肿瘤居多，肿瘤患者以老年人居多，老年人多合并复杂内科疾病，合并的内科疾病中以心血管系统、呼吸系统和内分泌系统疾病（糖尿病）居多。
老年患者心血管功能改变的特点：①压力传感器的敏感性降低；②心脏对儿茶酚胺的反应性下降；③心脏脂肪浸润、纤维化导致心脏传导异常；④血管壁厚度增加，弹性变差。这些改变导致老年患者即便术前心功能正常，围术期应激状态下的代偿能力仍然有限。

常见的胸科手术：开胸手术：气管、隆突成型、食管、贲门恶性肿瘤切除；胸腔镜手术：肺的手术（如肺大泡、肺减容术及肺移植手术）、纵膈肿瘤切除、胸腺瘤切除(重症肌无力)、胸部交感链切除、食管良性疾病；其他微创手术：纵隔镜手术、气管内微创手术。

二、胸科手术的病理生理改变：
1.剖胸对呼吸的影响：（1）肺萎缩:剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎缩，肺通气面积急剧减少可达正常面积的50%，缺氧性肺血管收缩（HPV）代偿能力有限，从而引起V/Q下降，肺内分流增加。（2）反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反称为“反常呼吸”，往返于两肺间不能与大气进行交互的气体称为 “摆动气”。（3）纵隔摆动：吸气时健侧肺内负压增大，纵隔移向健侧，呼气时健侧肺内压为正压，胸内压负压减小，纵隔又被推回剖胸侧，如此来回摆动称为“纵隔摆动”。

2.剖胸对循环的影响：①胸内负压消失，回心血量减少；②纵隔摆动引起腔静脉扭曲；③肺萎陷引起肺血管阻力增加，导致流向心房的静脉血量减少；④刺激纵隔神经，反射性引起血流动力学改变都导致回心血量的减少；⑤心排出量下降，血压下降引起心肌缺血；⑥手术操作对心脏大血管的刺激；⑦V/Q比值失调导致PaO2降低或（和）PaCO2升高均会导致心律失常。

3.体位对呼吸生理的影响：①清醒状态下侧卧位：FRC下降，V/Q比基本正常。②全身麻醉下侧卧位：FRC下降，V/Q比失常(下侧肺V/Q下降，上侧肺V/Q升高。

三、术前评估
1.呼吸功能的评估：
（1）临床常用于评估的检查用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC %）、最大呼气中期流速（MEEF）、流速-容量环（FVL）、分钟最大通气量（MVV）
（2）最常用于评估的指标第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1%预计值、一秒率（FEV1/FVC %）、术后FEV1%预测值(predicted postopreative FEV1,ppoFEV1%)、ppoFEV1%=术前FEV1% × （1－切除的功能肺组织所占的百分数）
（3）目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：FEV1%＞50%预计值、ppoFEV1%＞40%预计值（＞0.8L）、PaCO2＜50mmHg
（4）一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关。DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标，DLCO＜预计值的20%术后存活率很低。
（5）Miller标准——实际每分钟最大通气量（MVV）占预计值比例预测手术耐受性

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katherine · 发表于 2022-3-25 14:25:25

麻醉小白，求问胸科手术液体怎么管理

Naci... · 发表于 2023-8-28 11:08:07

katherine 发表于 2022-3-25 14:25
麻醉小白，求问胸科手术液体怎么管理

不能太多，也不能太少

心功能正常的话，晶体1000ml，胶体1000ml ，就够了，
其它再根据出血量来看

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