珠江视界 | 董蜀华教授：寂静肺的围术期管理

论坛助手 · 发表于 2021-4-19 14:26:29

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编者按：

寂静肺是支气管哮喘急性发作危象，可以导致患者出现严重缺氧并继发心脑等重要脏器损害，是一类需要紧急、有效处理的临床危象。预防、鉴别及有效的通气、药物治疗策略是该危象围术期管理的重点。本期公开课笔记整理自成都医学院麻醉学系主任董蜀华教授的讲座《寂静肺的围术期管理》。

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课程视频：

第252讲：寂静肺的围术期管理（董蜀华教授）

整理：刘俊文点评：张鸿飞

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支气管哮喘：是一种以嗜酸性细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症，伴有不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。

寂静肺：是支气管哮喘的急性危重征象，是一种气道高反应状态。

术中寂静肺的临床表现：

听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）
气道：阻力增加，峰压升高
SpO2：持续性下降
PaCO2：升高，而PETCO2下降，波形改变

鉴别：麻醉期间寂静肺应与导管扭折、贴壁分泌物、肺水肿、误吸、肺栓塞相鉴别。

相关病因（尚不明确）：

遗传因素：气道高反应，IgE调节与特异性相关的基因
环境因素：吸入物、感染、食物、药物等

发病机制：
变态反应：A.速发型哮喘反应 B.迟发型哮喘反应 C.双相型哮喘反应
气道炎症：多种炎性因子、炎性介质、细胞因子相互作用
高反应性：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应
神经机制：A.β-肾上腺素受体功能低下B.迷走神经张力亢进C.α-肾上腺素能神经反应性增高D.神经细胞释放舒/缩气管神经介质失衡

气道高反应性人群：
哮喘/感染/慢性阻塞性肺疾病等患者。
长期吸烟者（特别是咳嗽、多痰者）：研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险程度为非吸烟人群的5.6倍，较长时间的戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复；短期戒烟（48-72 h）可增加气道的反应性和分泌物，因此建议术前患者的戒烟时间应至少在3天以上。
近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加。

气道平滑肌张力的调节：
迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，激动M受体，引起平滑肌收缩、粘膜和腺体分泌增加。
交感神经：起源于脊髓胸段，可作用于α受体和β2受体，肺内α受体数量少，主要为β2受体的效应----β2受体激动，使平滑肌松弛；α受体激动，使平滑肌收缩。
H1受体：接受肥大细胞释放的组织胺，其兴奋使支气管痉挛和粘膜水肿。

麻醉前评估：

发作史：过敏原、频率、症状、体征、最后一次发作时间
用药：品种、时间、是否使用激素
近期有无上呼吸道感染
既往麻醉史、药物过敏史
查体：双肺听诊
检查：胸片、肺功能、血气分析等

术前准备和治疗

（哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作置于首位）：

无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用哮喘药；
哮喘处于活动期：成人推荐术前糖皮质激素治疗3天，术后24 h停药（如发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周）；
控制感染：慢性支气管炎急性发作以及呼吸系统急性感染是择期手术的禁忌；
充分时段的戒烟：3天以上；
术前加强肺功能锻炼；
抗生素预防感染；
物理治疗：充分排痰；
预防性吸入色苷酸钠至手术前；
解除支气管痉挛：全麻前1-2 h应用β2受体激动气雾剂（单独使用沙丁胺醇可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发的支气管痉挛风险；与激素联用，可最大程度降低气道痉挛的发生）；
激素：不能停药，诱导时适量应用糖皮质激素；
消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹。

支气管痉挛的诱因：

气道刺激：特别是导管位置偏深；
麻醉偏浅；
分泌物等对气道的刺激；
手术刺激；
硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高；
药物因素：硫喷妥钠——交感抑制，副交感兴奋；吗啡、度冷丁、琥珀胆碱、阿曲库铵、低分子右旋糖苷——组胺释放；新斯的明——气道收缩；β受体阻滞剂；顺式阿曲库铵？（文献报道有部分过敏案例）。

麻醉方法选择：

局麻（神经阻滞）：此类患者首选麻醉方法。
硬膜外：低位（平面低于T6）：可减少围术期呼吸道并发症；

高位：减少呼吸肌做功，通气储备降低；阻滞胸1-5交感神经导致副交感神经相对优势可能诱发支气管痉挛。

全麻：全麻诱导期支气管痉挛发生率高；气管内全麻支气管痉挛发生率为8-10%，而非插管全麻发生率为2%（相当于局麻哮喘发生率）。

全麻管理原则：

平稳、达到足够深度：避免在浅麻醉下刺激气道（给药速度过快时，循环波动大，容易误以为达到深麻醉状态，但患者仍处于浅麻醉状态；快速诱导时氯.胺.酮或丙泊酚优于硫喷妥钠和依托咪酯）；
抑制气道反射：插管前静脉注射利多卡因可预防支气管痉挛（直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性，1-1.5 mg/kg静脉注射，拔管前亦适用），或气管内使用沙丁胺醇（需注意，经气管内导管给药时大部分药物会沉积在气管导管内壁上，到达气道的剂量不足10%，故需要5-10揿，15揿效果最好）；
避免机械性刺激诱发哮喘；
尽量避免组胺释放的药物；
拔管时可维持足够的麻醉深度，拔管前静注利多卡因（不合时宜及过度吸痰是拔管期间支气管痉挛的重要诱发因素）；
发生支气管痉挛时，判断原因与解痉同样重要。

气道高反应的通气管理：

要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压：增加呼气时间、增加呼气量，否则肺过度膨胀，有可能出现压力性损伤或循环抑制（解决方法：降低呼吸频率——小于10次/分为佳；吸呼比1：2-3）；

对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性高碳酸血症(PaCO2 < 90 mmHg)的通气方式；
尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP，但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤；
全麻患者，提高吸入氧浓度至100%；
手术室无法正常通气的重症痉挛患者可转移至ICU（ICU呼吸机配置相对较高）。

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Naci... · 发表于 2024-5-30 17:57:45

拔管时可维持足够的麻醉深度

或许也可以在术后换成喉罩，刺激小些

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