[神经外科手术]关于神经外科手术的思考

烟花落幕时

好吧，毕业后直接进了县级医院，很多东西都是自己瞎琢磨着来，不知道想的对不对，跑没跑偏，还望大神指教！
主要针对急诊神经外科手术，颅内出血患者(小地方没有切瘤的……)
从简单的现象入手，这类患者通常入室血压就很高，一般170/90+，打开硬脑膜后又血压骤降，关于这个动态的变化，我个人的思考是：
颅内出血或者其他占位→颅内压升高→挤压脑组织及脑内供血血管→颅内组织供血不足→反射性导致机体通过升高血压维持脑灌注压→达到维持脑组织的血流灌注→打开硬脑膜或其他手段解除颅内高压后→被颅高压挤的早就受不了的颅内血管得到缓解，恢复正常的管径→反射性导致血压无需继续拼命升高→表现为血压降低
所以麻神外急诊手术，老是强调玩的其实就是颅内压
如果按照我个人理解的这个思路，有几点我依旧很迷惑：
一，我们通过 过度通气、甘露醇等方式并不能彻底缓解颅内高压的现状，在术者没有通过外科手段彻底解除颅内高压时，我们是否应该降低患者血压？哪怕只是全麻药导致的血压下降，是否会导致一段时间内的颅内供血不足？加重术后脑组织的水肿？如果降，放他降到多少为宜？如果不降，又应该给他顶到多少？
二，很久以前我就呆呆的知道一点，做脑肿瘤切除时静吸复合，尤其静脉泵一路丙泊酚是好的，因为可以降低脑的代谢需求水平，那做急诊颅内出血时，应用丙泊酚是否同样合理？开完硬脑膜后解除颅内高压状态，血压降低，泵一路小剂量的丙泊酚再泵一路升压药，同事看到没少撇嘴，这个我不太纠结，我纠结的是没开硬脑膜时，在应用甘露醇和过度通气的同时，泵一路丙泊酚是否应该选择用升压药把收缩压给他顶到160+或者稍低于入室时的血压，当然我知道我们这可能大部分脑外大夫如果刚做到去骨瓣时，抬头看到我因为泵了丙泊酚而维持在120～130左右的收缩压时，肯定会夸一句，麻的好啊，血压控制的好！但是我总觉得这似乎是不对的……外周是下来了，颅内呢？那些被出血挤压憋下去的血管呢？
三，关于液体管理，打开硬脑膜后，伴随的血压下降周围很多人选择大量液体甚至输血，好吧我觉得他原本可能颅内出血也就50～100ml，我没在这种急诊神外手术中检测过中心静脉压，反正尿量一直都正常，我也很纠结，怕液体多了加重术后脑水肿，不补吧，就拿升压药在那顶，再给路小小泵着的丙泊酚，哪怕适当减少全麻药剂量血压他也还是不太争气，你们通常这种的补液怎么给？给多少？
欢迎讨论指正!

ccclbcmz

想的与我差不多，至于控制血压计补液量，应该是凭经验；当然是根据损失量或丢失量估计，以及对比平时数值与监测数值、对升压药剂量反应情况等综合评估（其实也是模糊评估），进行液体量补充。高手是尽快找到输液量与升压药的平衡点，使组织、器官能够得到充分灌注。

lgq3992

打开骨瓣和脑膜后就不需要那么高的脑灌注压了

Naci...

多看书还是有好处的！！！

xp07

书上天天大篇幅强调cpp，icp，可这玩意见都没见过。补液升压什么的都是一笔带过，cushing也没见过，个个都是高血压，高心率，经常怀疑读的书是不是漏了一些没翻译到。

原宗宝

液体还是要适当给一点的

原宗宝

打开硬脑膜后可以用升压药，而不是一味用容量来维持血压

xinghuazai

平时工作中都会遇到这种情况！疑惑啊！开颅手术很多时候在开颅前失血量在很小范围，这时候颅压高，血压自然就高，不好降压，不要降的太低，还要降低脑细胞代谢，在手术过程中会因为血窦开放，大量失血！颅骨打开后血压降的特别低！这就要求我们寻找到那个平衡！需要麻醉的快速管理！讲得都很在理！但是实际操作过程中真的很难！有没有外伤手术麻醉指南！如何管理！包括液体管理！麻醉药物选择等等！

lidialisha

问题很好，同样纠结，希望有权威指正，顶一下