珠江视界 | 术后恶心呕吐管理专家共识（第四版摘译版中篇）

糖糖不次糖 · 发表于 2021-5-29 20:28:53

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-5-29 20:43 编辑

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译者：张瑞校对：张鸿飞

南方医科大学珠江医院麻醉科

指南：Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [published online ahead of print, 2020 May 27]. Anesth Analg. 2020; 10.1213/ ANE.0000000000004833.

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珠江视界 | 术后恶心呕吐管理专家共识（第四版摘译版上篇）

指南3. 对有PONV风险的成人使用2种预防性干预措施

这一版指南的主要变化之一是：对于存在1个或多个危险因素的患者，我们推荐使用多模式预防，该建议主要基于预防性治疗使用不足和现有止吐药的安全性数据。用于成人PONV预防的止吐药剂量和使用时机见表4。PONV预防性治疗的联合用药见表5。推荐的成人PONV管理指南总结见图6。

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上述用药建议基于临床证据，并非所有药物均有FDA批准的PONV适应证。
缩写：FDA 美国食品药品监督局；IM 肌注；IV 静注；ODT 口腔速崩片；PO 口服；PONV 术后恶心呕吐
^a见FDA黑匣子警告

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5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼 昂丹司琼是最常用也是研究最为广泛的5-HT3受体拮抗剂，被认为是PONV治疗的“金标准”药物（证据级别A1）199。单独使用昂丹司琼预防或治疗恶心呕吐的效果与联合用药效果相当；静脉注射昂丹司琼4 mg与使用口腔速崩片8 mg（生物利用度50％）效果相当200。昂丹司琼预防呕吐的NNT为6，预防恶心的NNT为7。发生头痛的益—需治数（Number needed to harm，NNH）为36，肝酶升高的NNH为31，便秘的NNH为23 143。昂丹司琼的疗效与地塞米松4-8 mg201和氟哌啶醇相似202。静脉注射雷莫司琼0.3 mg144,203,204、格拉司琼1-3 mg205、帕洛诺司琼0.075 mg206-208、福沙匹坦150 mg209和口服阿瑞匹坦80 mg115均比昂丹司琼有效，而静脉注射胃复安10 mg210和右美托咪定211的效果则劣于昂丹司琼。

多拉司琼 多拉司琼是一种高度特异性和选择性5-HT3受体拮抗剂，可用于PONV的预防和治疗（证据级别A2）。其对多巴胺受体的亲和力较低。成人于麻醉结束前15 min静脉注射12.5 mg多拉司琼与静脉注射4 mg昂丹司琼效果相当127-129。由于多拉司琼延长QT间期，美国已不再销售该药物212。与之前的指南相比，本版指南关于该药物的内容无变化。

格拉司琼 静脉注射格拉司琼 0.35～3 mg（5～20 μg/kg）的抗PONV效能与其他一代5-HT3受体拮抗剂和静脉注射地塞米松8 mg135相同（证据级别A1）。一项研究表明，静脉注射格格拉司琼0.3 mg的疗效优于静脉注射昂丹司琼4 mg136。对于接受中耳手术的患者，使用格拉司琼，术后24小时PONV发生率低于使用昂丹司琼的患者136。对于接受腹腔镜胆囊切除术的患者，格拉司琼在术后24 h内的抗PONV效果与帕洛诺司琼相当，但术后24～48 h内疗效较帕洛诺司琼差213。与2014指南相比，本版指南关于格拉司琼的内容无变化。

托烷司琼 托烷司琼是一种竞争性且选择性的5-HT3受体拮抗剂，具有抗恶心和止吐特性，主要用于化疗导致的恶心和呕吐（CINV）。尽管未在美国获得批准，但已在欧洲和亚洲上市。预防恶心的NNT为6.7，预防呕吐的NNT为5（证据级别A1）157。该药品说明书的推荐剂量为2 mg静脉注射，然而临床试验中使用的剂量最高达10 mg157。有研究发现，麻醉开始前静脉注射托烷司琼5 mg可有效预防乳腺和妇科手术的PONV214。使用较大剂量的托烷司琼似乎可使其作用时间更长215。对该药物本版指南较前内容无变化。

雷莫司琼 雷莫司琼是第二代5-HT3受体拮抗剂，已在日本和东南亚被批准上市，用于治疗恶心、呕吐和男性腹泻型肠易激综合症。用于成人预防和治疗PONV的最有效剂量是0.3 mg 静脉注射152。雷莫司琼的副作用包括嗜睡、头晕、肌肉疼痛、镇静、便秘和腹泻。在预防PONV方面，使用雷莫司琼0.3 mg比昂丹司琼4 mg216更有效（证据级别A1）。将其添加到含阿片类药物的PCA镇痛泵用于预防PONV时，雷莫司琼0.3 mg比安慰剂、地塞米松10 mg或帕洛诺司琼0.075 mg更有效217。对于PONV治疗，使用雷莫司琼0.3 mg与昂丹司琼4 mg疗效相当。

帕洛诺司琼 作为第二代5-HT3受体拮抗剂，帕洛诺司琼具有40 h的半衰期、变构结合性、正协同性、受体内化性和5-HT3 /神经激肽1（NK1）受体抑制作用219,220。关于预防PONV的荟萃分析146-148发现：帕洛诺司琼0.075 mg比昂丹司琼4 mg或8 mg、格拉司琼1 mg、地塞米松5 mg或8 mg、多拉司琼12.5 mg、托烷司琼2 mg和雷莫司琼0.3 mg更有效（证据级别A1）。帕洛诺司琼的效能与口服阿瑞匹坦40 mg相当116。七氟醚/ N2O麻醉中使用帕洛诺司琼抑制PONV的效果与使用TIVA（全凭静脉麻醉）相当221,222。与单独预防性静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg相比，预防性静脉注射联合PCA泵内加入帕洛诺司琼0.075 mg的患者更少发生PONV223。

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NK1-受体拮抗剂

阿瑞匹坦 阿瑞匹坦是一种半衰期为40 h的NK1-受体拮抗剂，可以口服和肠道外（福沙匹坦）给药（证据级别A1）3。所有剂量（40、80和125 mg）已被证明在降低术后呕吐的发生率方面比降低恶心的发病率更有效。口服阿瑞匹坦40 mg具有与静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg相同的PONV预防作用116。口服40和80 mg阿瑞匹坦比昂丹司琼更有效115,224。静脉注射福沙匹坦（阿瑞匹坦的前体药）150 mg比昂丹司琼更有效209,225-227。有荟萃分析对阿瑞匹坦与其他各种止吐药和安慰剂进行比较，结果发现阿瑞匹坦降低术后1d（POD 1）和术后2d（POD 2）的呕吐发生率，然而由于结果存在明显异质性，证据质量有限117。此外，Weibel等学者102通过Cochrane网络荟萃分析现有数据表明，结果发现单独使用NK1-受体拮抗剂与其他联合疗法的疗效相当。

当非常不希望发生术后呕吐时，如胃部和神经外科手术后，NK1-受体拮抗剂可作为有效的预防性止吐药。NK1-受体拮抗剂对阿片类药物需求的影响尚需进深入研究。

卡索匹坦 相比恶心，卡索匹坦可更有效地减少术后呕吐（POV）（证据级别A1）119-121。与昂丹司琼相比，使用NK1-受体拮抗剂可推迟首次呕吐发作的时间。卡索匹坦尚未被批准用于PONV。

罗拉匹坦 罗拉匹坦是一种长效的NK1-受体拮抗剂，由于其半衰期为180 h，因此在PDNV治疗中可能有效。尽管口服罗拉匹坦70和200 mg与静脉注射昂丹司琼4 mg 并无区别，但仍有个别研究的患者在72 h和120 h发生呕吐（证据级别A3）153。罗拉匹坦尚未获准用于PONV。

维替匹坦 昂丹司琼预防性用药后仍可能出现PONV爆发，有研究比较了这种情况下6种剂量（4–36 mg）维替普坦或昂丹司琼4 mg的治疗效果：尽管维替普坦和昂丹司琼之间的总体疗效难分高下，但维替普坦的呕吐发生率较低，提示维替普坦可能对PONV有效，与其他NK1-受体拮抗剂相似（证据级别A3）228。

皮质类固醇

地塞米松 围术期使用糖皮质激素可减少PONV的发生，该方法在临床也已使用多年。目前，地塞米松的推荐剂量为4～10 mg。如今，越来越多的研究评估使用地塞米松8 mg（0.01 mg / kg）或更高剂量，也获得了积极结果（证据级别A1）229-231。总体而言，地塞米松剂量超过8 mg的研究数据有限。一项对使用地塞米松预防PONV的荟萃分析发现，地塞米松4-5 mg与8-10 mg的止吐效果并无差异122。此外，就给药时机而言，研究数据支持早期使用地塞米松预防PONV（即在手术开始时），而不是在手术结束时才应用232。与5-HT3受体拮抗剂（通常是昂丹西酮）相比，预防性使用地塞米松后PONV的发生率相当122；但帕洛诺司琼例外，使用75 μg时，在0-24 h内总的PONV预防效果优于地塞米松8mg233,234。

此外，与5-HT3受体拮抗剂相比，地塞米松还有另外一个优点：可减少围术期镇痛药需要量235,236，包括椎管内麻醉237。有荟萃分析表明，用于PONV的地塞米松可减少阿片类药物用量，但并不具有剂量依赖性，然而证据尚有争议238。地塞米松还可改善呼吸参数239、减轻疲劳、提高康复质量240并降低住院时间241。

众多研究关注了地塞米松用药的安全问题。地塞米松（尤其是单次使用）似乎几乎没有副作用。一项包含37项研究的Cochrane分析认为，地塞米松似乎并未增加术后感染的风险，但可信区间较宽。此外，纳入的研究排除了有伤口愈合延迟风险的患者，因此很难将结果推及更大人群中242。也有研究表明，地塞米松降低胰十二指肠切除术患者感染并发症的发生率243。另外对56个临床研究的分析表明：皮质醇（主要是地塞米松）并位增加伤口感染率、吻合口漏、伤口延迟愈合、出血或临床严重的高糖血症244。地塞米松似乎仅能使患者血糖轻度升高245。即使存在糖尿病，几乎没有证据支持地塞米松4 mg可使血糖水平明显升高，而更高剂量则可导致血糖小幅升高242,244,246,247。高于常用PONV剂量的地塞米松似乎可导致血糖显著升高248。也有学者提出使用地塞米松可能增加出血风险249，但基于目前有限数量的研究，地塞米松似乎并未显著增加术后出血的风险，即使对于扁桃体切除术患者也是如此250。最后，对于类固醇与癌症复发的可能性，近期至少有2篇研究，观察对象均为女性患者，结果发现目前尚无足够证据表明地塞米松4-10 mg会增加相关风险251,252。

有证据表明，多剂量地塞米松预防PONV的效果比术中单次剂量更好253,254。对于长时间手术，可能需要在麻醉中多次用药。然而，目前尚不清楚多次剂量是否增加皮质类固醇相关并发症（如感染，出血和高血糖）的风险。

其他皮质类固醇 就减少PONV和止痛效果而言，其他皮质类固醇似乎具有与地塞米松相似的疗效255。最近的荟萃分析显示，膝关节置换术围术期使用类固醇可显著减轻术后疼痛256。低剂量（40 mg）和高剂量（125 mg）的甲基强的松龙均可有效减少PONV 255,257。对髋关节和膝关节置换术患者的荟萃分析指出，甲基强的松龙40～125 mg可减轻疼痛和PONV（证据级别A1）141。并非所有类固醇在预防PONV方面均具有相同效果，研究发现，与安慰剂相比，择期乳腺癌手术中使用倍他米松8 mg降低PONV的作用甚微258。

抗多巴胺药物

氨磺必利 氨磺必利是多巴胺D2和 D3-受体拮抗剂，属于口服抗精神病药（剂量为50-1200 mg / d）259。最近静脉注射剂用于PONV的治疗已获批。与安慰剂相比，5 mg氨磺必利可完全反应并减轻恶心程度（证据级别A2）113,114，而1mg和20mg剂量则无效（证据级别A3）113。用于治疗已经发生的PONV时，氨磺必利5和10 mg对未曾接受预防用药的患者比安慰剂更有效（证据级别A3）188；但对已接受过非抗多巴胺能PONV预防性药物的患者，氨磺必利10 mg（而非5 mg）对已发生的PONV更有效（证据级别A3）260。使用氨磺必利可导致催乳素水平轻度升高，其临床意义尚不清楚。研究表明，止吐剂量的氨磺必利不会导致镇静、锥体外系副作用或QTc延长113,114,188,260-262。

氟哌利多 氟哌利多有效预防PONV的剂量为0.625～1.25 mg（证据级别A1）130,132。建议在手术结束时给药，以优化术后止吐效果（证据级别A1）132。氟哌利多曾经是预防PONV的一线药物，但继2001年美国食品药品监督管理局（FDA）发出氟哌利多使用剂量＞25 mg时可导致心源性猝死的限制用药黑匣子警告后，其在许多国家的使用大大减少263。然而，有研究表明，止吐剂量的氟哌利多可安全使用，仅导致QTc短暂延长（与昂丹司琼相当），而与跨室壁复极离散度无关264,265。昂丹司琼和氟哌利多联合使用所引起的QT间期延长与单独使用每种药物所引起的QT间期延长并无差异266。有研究纳入20122例患者接受氟哌利多0.625 mg预防PONV，并未发现其增加多形性室性心动过速的风险267。最近有研究发现，使用昂丹司琼4 mg（0.8％）、氟哌利多0.625 mg（1.2％）和氟哌利多1.25 mg（3.4％）导致静坐不能风险的差异无统计学意义268。荟萃分析证实，低剂量氟哌利多（＜1 mg）对PONV有效269，考虑到不良反应可能与剂量有关，专家组给出的建议剂量为0.625 mg。

氟哌啶醇 氟哌啶醇作为止吐药使用并未获得FDA批准，但在FDA给予氟哌利多警告后，对氟哌啶醇用于PONV治疗的关注度增加270。低剂量的氟哌啶醇（0.5～2 mg）可有效预防PONV，其效能和副作用（包括 QT间期延长）与5-HT3相比并无差异（证据级别A1）140,271。麻醉诱导后给予氟哌啶醇1 mg的疗效和副作用与给予氟哌利多0.625 mg相当，且两组患者均未发生锥体外系反应272。麻醉诱导或手术结束时给予氟哌啶醇2 mg不影响24 h内PONV发生风险273。用于治疗PACU中已发生的PONV时，氟哌啶醇1 mg对给药后4和24小时无PONV患者比例的影响与昂丹司琼4 mg不分高下，但镇静作用增加202。

甲氧氯普胺 10 mg甲氧氯普胺的止吐功效尚不确定，较早的一项荟萃分析认为该剂量不会产生临床止吐作用274；然而该荟萃分析包括Fujii等人的研究，Fujii的研究后来被发现造假275。之后的一项荟萃分析142剔除了上述伪造的研究后认为，10 mg甲氧氯普胺可能有效预防PONV，NNT为8-10（证据级别A1）。然而，基于有限的研究认为，当与其他止吐药联合使用时，甲氧氯普胺对PONV无效。一项纳入3140例患者的大型研究，患者接受地塞米松8 mg用于PONV预防，随机分为联合安慰剂组或不同剂量甲氧氯普胺组（10、25和50 mg），结果发现仅25和50 mg甲氧氯普胺联合地塞米松8 mg可显著降低PONV（NNT分别为 16.9和11.6）34；虽然锥体外系症状少见，但25mg和50 mg组（0.8%）显著高于10 mg甲氧氯普胺组（0.4％）。医疗机构缺乏其他抗多巴胺药物时，可使用甲氧氯普胺，但治疗PONV的效果欠佳。

奋乃静 奋乃静是非典型性抗精神病药物和多巴胺受体拮抗剂。有限的数据表明，奋乃静对预防PONV有效，且不增加嗜睡或镇静，推荐剂量为5 mg静脉注射（证据级别A1）149。

抗组胺药 一项荟萃分析对茶苯海明与安慰剂进行比较，结果发现茶苯海明可有效预防PONV，术后早期和晚期的NNT分别为8和5（证据A1），但其用于治疗PONV时的最佳剂量、给药时机和副作用尚不清楚124。

最近一项研究观察了门诊妇科腹腔镜手术后使用苯海拉明（25和50 mg）对患者恢复质量的影响。结果发现，与安慰剂相比，仅50 mg苯海拉明降低PONV风险，但苯海拉明组与安慰剂组的恢复质量无差异（证据级别A3）276。

异丙嗪用于预防PONV的研究有限。麻醉诱导时单用异丙嗪25 mg或联合使用异丙嗪12.5 mg、昂丹司琼2 mg可有效降低中耳手术后24 h的PONV150。手术结束时给予异丙嗪6.25 mg和格拉司琼 0.1 mg，之后每12 h口服异丙嗪12.5 mg和格拉司琼1 mg，持续3天，这样的用药方式比单独使用异丙嗪更能有效降低PONV和PDNV的风险（证据级别A2）151。异丙嗪对已发生的PONV也有效，6.25 mg与高剂量效果相当，且降低镇静程度（证据级别A2）277,278。2006年，美国医疗安全协会（ISMP）发布了静脉注射异丙嗪的安全警告，随后FDA于2009年发布了黑匣子警告——异丙嗪静脉注射时可能从静脉中渗出，对周围组织造成严重损害。此外，动脉内或皮下注射异丙嗪可能导致严重的组织损伤，包括坏疽。由于这些风险，FDA强调深部肌肉内给药是异丙嗪首选的给药方式。该警告还指出，如果选择静脉输注，应确保静脉输液通路正常，输注浓度不应超过25 mg / mL，速率不应超过25 mg /min279,280。

抗胆碱药 东莨菪碱透皮贴剂可有效预防PACU中的PONV，并在术后24 h内有效，其NNT =6。起效时间为2～4 h，可在术前或手术前一日晚间用药。该药不良反应轻微，最常见视觉障碍、口干和头晕（证据级别A1）154,155。

其他止吐药

加巴喷丁和普瑞巴林 手术前1～2 h口服加巴喷丁600-800 mg可减少PONV（证据级别A1）281-283。腹腔镜胆囊切除术中，加巴喷丁可减轻疼痛、吗啡总消耗量和PONV（25.2％ vs 47.6％）。随着加巴喷丁剂量增加，恶心和呕吐减少282,284。腹部手术患者术前使用加巴喷丁可降低PONV285。γ-氨基丁酸（GABA）类药物的副作用包括镇静、视力障碍、头晕和头痛。加巴喷丁可导致腹腔镜手术患者呼吸抑制282。FDA于2019年发布了药物安全通讯警告：当加巴喷丁与中枢神经系统（CNS）抑制剂（如阿片类药物）联合使用时，存在呼吸抑制的风险；采取多模式镇痛时，应减少术中阿片类药物的使用，并提高警惕，尤其是对于老年患者286。

咪达唑仑 荟萃分析显示，与对照组相比，麻醉诱导时给予咪达唑仑后PON、POV和PONV均减少（证据级别A1）287。与昂丹司琼相比，手术结束前30 min给予咪达唑仑对PONV的影响无显著差异，但由于可能产生镇静相关的不良事件，因此并不建议这样使用。与单一药物治疗相比，咪达唑仑与其他止吐药合用效果更好。较低剂量和较高剂量的咪达唑仑对PONV的预防效果无差异288。术后结束时使用咪达唑仑可明显降低PONV的发生289。手术结束前30 min给予咪达唑仑2 mg与昂丹司琼4 mg对减少PONV的效果相当290。有限的研究数据表明，咪达唑仑可用于已发生的PONV治疗，效果与昂当司琼相当291。

麻黄碱 手术接近结束时肌注麻黄碱0.5 mg / kg可显著减少术后3 h的PONV。麻黄碱的止吐效果和需要其他药物补救的情况与肌注氟哌利多0.04 mg / kg相当。门诊手术恢复期间的镇静作用明显低于安慰剂组，平均动脉血压（BP）和心率（HR）的变化与安慰剂组相比无明显差异。存在冠脉缺血风险的患者需慎用麻黄碱（证据级别A2）292,293。

非药物预防

心包经穴位（PC6）针灸刺激 一项Cochrane更新回顾了包括59项纳入7667名受试者的研究发现，与空白治疗组相比，PC6刺激可显著降低恶心、呕吐和需要使用止吐药补救治疗的风险（证据级别A1）294。该研究还将PC6穴位刺激与6种不同类型的止吐药（甲氧氯普胺、环丙嗪、氯丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼和地塞米松）进行比较，结果发现，对于恶心、呕吐或需要使用止吐药补救治疗，PC6刺激和上述药物预防之间并无差异。队列顺序分析表明，与止吐药相比，对该疗法进一步行空白对照试验或RCT研究也不会改变结论。另一方面，与单独使用止吐药相比，PC6刺激和止吐药联合应用的效果目前证据质量较差，尚无定论；联合治疗在减少呕吐和需要使用止吐药补救治疗方面更有效，但对恶心则没有效果（证据级别A1）294。无论麻醉诱导前还是之后，穴位刺激均能有效减少PONV 295。术中在正中神经上给予刺激以监测神经肌肉功能，也可有效减少早期PONV的发生，特别是使用强直刺激时296,297。

除PC6外，其他穴位的刺激也可预防PONV。2014年一项RCT研究发现，与单独PC6刺激相比，刺激PC6和L14穴位可使PONV的发生率显著降低（69.6％ vs 85.7％；P <0.05）298。另一项RCT研究发现，ST36穴位进行双侧针灸可降低PONV风险299。

补液充足的补液治疗是降低PONV风险的有效措施，可通过尽可能缩短围术期禁食时间或通过静脉补液维持血容量来实现。最近一项Cochrane综述显示，输注晶体液（10～30 mL / kg）可降低早期和晚期PONV的风险以及需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）73。输注等量晶体液或胶体液对PONV和需要使用止吐药进行补救治疗的几率无显著差异，但一项系统性综述认为，持续时间大于3 h的手术中，胶体能更有效降低PONV风险，而对于时间小于3 h的手术，胶体则无效（证据级别A1）74。术中或术后输注葡萄糖不能降低PONV风险（证据级别A1）300。

碳水化合物 许多ERPs中均包含术前饮用碳水化合物饮料。研究碳水化合物饮料对PONV的影响，结果并不一致，但总体而言，有证据表明碳水化合物饮料对PONV的发生率无影响（证据级别A1）301。

香薰疗法 最近一项Cochrane综述评估了香薰疗法在PONV治疗中的应用：总体而言，香薰疗法并未降低恶心发生率或严重程度，但减少了需要使用止吐药进行补救治疗的几率，但证据级别较低。针对不同类型的香薰疗法，该研究发现薄荷香薰疗法在5 min内减轻恶心程度并不比安慰剂更有效；但异丙醇香薰疗法可在更短时间内将恶心程度减轻50%，且减少了需要使用止吐药进行补救治疗的几率，但患者满意度并无差异。另外，吸入异丙醇蒸气并不能减少需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）302。

生姜荟萃分析观察生姜对PONV的预防作用，结果表明PONV发生率并未降低，但恶心评分有轻度降低。根据剂量进行亚组分析，与较低剂量相比，较高剂量（1000 mg）生姜有改善预后的趋势，但差异无统计学意义，因此需要更多的数据支持（证据级别A1）303。

氧疗荟萃分析表明，高浓度吸氧不能降低PONV整体发生率，但对晚期恶心有较弱作用。接受吸入麻醉但未给予预防性止吐药的患者中，较高的吸入氧浓度可减少晚期恶心和呕吐的发生，但效果较轻（证据级别A1）304。

咀嚼口香糖 咀嚼口香糖或可用于PONV治疗。一项小型前期研究表明，对于全麻下接受腹腔镜或乳房手术的女性患者，咀嚼口香糖治疗PONV的效果不逊于昂丹司琼（证据级别A3）305。

其他研究发现，暗示（证据级别A1）306、治疗性抚触（证据A3）307和音乐（证据级别A3）308并非预防PONV的有效手段。应用檄树（Morinda citrifolia Linn，诺丽果）600 mg可有效减少早期恶心的发生（证据级别A3）309。注射低剂量纳洛酮可减少术后恶心的发生，并降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A1）310。

联合治疗 专家组回顾了上一版共识指南中关于成人联合PONV治疗的相关研究，决定本版指南中与之相关的内容保持不变。专家组发现对现有指南的支持证据，并继续推荐有较高PONV风险的患者使用联合止吐治疗。推荐联合使用2种或2种以上止吐药预防PONV的研究证据支持力度较大，且多数研究均显示联合用药优于单一用药（证据级别A1）158-163,165,166,168-170,172,174,176,177,180-187,189,190,195,261,311-320。目前的临床麻醉中，联合用药预防成人PONV的方法已根深蒂固。

新的止吐药联合应用方案已有报道，包括帕洛诺司琼0.075mg和地塞米松4或8 mg159,234,321-324。最近几项临床研究结果并不一致：Bala等160和Cho等学者161发现，与单独使用帕洛诺司琼相比，帕洛诺司琼与地塞米松8 mg联用可完全缓解或显著降低PONV的发生率；而其他研究发现联合用药与单独使用帕洛诺司琼无显著差异178,234,321,322,325。然而另有研究160-164显示，帕洛诺司琼与其他止吐药联合使用对PONV有效；值得注意的是，帕洛诺司琼联合地塞米松比昂丹司琼联合地塞米松更能减少PONV发生（证据级别A3）326，帕洛诺司琼联合阿瑞哌坦比雷莫司琼联合阿雷匹坦更能有效减少PONV发生（证据级别A3）173。尽管单独使用帕洛诺司琼或与其他药物联合使用的证据不尽相同，但帕洛诺司琼与其他药物联合用于PONV的预防性治疗还需进一步研究。

5-HT3受体拮抗剂通常单独使用或与地塞米松4或8 mg联合使用，构成了围术期止吐预防的基础（证据级别A1）。 2016年一项包含17项RCT研究的荟萃分析共纳入1402名患者，对5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的用药方案进行评估，结果显示：与仅使用5-HT3受体拮抗剂相比，联合治疗可显著降低PONV的风险并降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率。针对不同5-HT3受体拮抗剂的亚组分析显示，与单独使用5-HT3受体拮抗剂相比，地塞米松联合昂丹司琼和帕洛诺司琼可显著降低24 h的PONV。该研究作者还指出，关于雷莫司琼和格拉司琼研究数据不足159。

对格拉司琼和托烷司琼联合用药的研究目前较少（证据级别A2），且没有多拉司琼联合用药的相关研究167-169,177，可能与部分国家因多拉司琼可导致心律失常而将其相关产品下市有关。2017年有研究纳入1350名大小肠病患者，结果发现单次剂量地塞米松8 mg与常规止吐药（最常为昂丹司琼）联合使用可显著降低24h的PONV发生率，并将需要使用止吐药进行补救治疗的时间延长至72 h，且不增加不良事件327。

之前指南指出，预防神经外科患者呕吐，阿瑞匹坦40 mg与地塞米松联用优于昂丹司琼和地塞米松联用3。两项研究发现，阿瑞匹坦联合昂丹司琼比单独使用昂丹司琼更有效（证据级别A2）170,171。口服阿瑞匹坦40 mg与地塞米松联合比昂丹司琼与地塞米松更有效328。最近有研究对单独使用阿瑞匹坦与联合使用东莨菪碱贴剂进行比较，两组间整体效应无差异329。当前许多研究使用了更高剂量的阿瑞匹坦（80 vs 40 mg），这在2014年指南中并不常见172,174,175,318。

抗组胺药具有止吐作用，但可能产生镇静作用，因此与其他组合疗法相比，使用频率较低。倍他司汀是一种强效H3-受体拮抗剂，有2项研究将倍他司汀联合昂丹司琼与单用昂丹司琼对PONV的预防效果进行比较，结果均发现预防性联合用药可显著降低PONV181,182。Kizilcik等194比较了地塞米松8 mg联合茶苯海明1 mg / kg与地塞米松8 mg联合昂丹司琼4 mg的效果，结果发现前者更有效。

我们对最新文献进行回顾分析，氟哌利多的联合用药研究数量有限176,177,330。Matsota等176发现，氟哌利多联合昂丹司琼比单独使用更有效。

多项研究显示，咪达唑仑与止吐药联合使用可进一步减少PONV167,184,189,190,190,315,319,331。Grant学者通过荟萃分析研究咪达唑仑对PONV的影响，并对联合咪达唑仑的用药进行亚组分析，结果发现联合用药比单独用药疗效更好（证据级别A1）；作者认为，亚催眠剂量（<0.05 mg / kg）的咪达唑仑可以预防PONV，而不产生与高剂量相关的常见副作用288。尽管如此，使用咪达唑仑治疗PONV时仍需谨慎。

一项纳入1147名患者的临床研究发现，氨磺必利与昂丹司琼或地塞米松联合应用比单独使用昂丹司琼或地塞米松可更有效减少PONV，同时降低需要使用止吐药进行补救治疗的几率（证据级别A3）261。

针对两种以上药物的联合疗法研究正在兴起。有研究采取三种药物联合治疗的方案，TIVA联合椎管内麻醉下行择期腹腔镜手术患者中，阿瑞匹坦80 mg +地塞米松4～8 mg +昂丹司琼4 mg的三联药物方案优于地塞米松联合昂丹司琼175。氟哌啶醇2 mg +地塞米松8 mg +昂丹司琼8 mg减少PONV和需要止吐药补救治疗的可能，但对于所有临床研究终点，上述组合并不优于两种药物组合180。有研究将地塞米松8 mg +昂丹司琼4 mg +氟哌利多0.625 mg与安慰剂进行比较，发现可减少0～6 h的PONV332。尚需要更多研究评价使用3种或更多药物对PONV的预防效果。此外，多种药物联合使用副作用可能增加，需严密观察。

尽管最近的证据继续支持使用两种或更多种止吐药，但尚无足够证据指导临床医师选择最有效的个体化止吐药。与其他联合治疗相比，这种个体化的止吐药可产生最佳的治疗效果，而无需使用其他不同种类的药物 333。专家组仍然建议从不同药理学机制考虑选择药物，覆盖不同受体，优化止吐效果。恶心和呕吐可能通过多种中枢和外周机制引发，目前既未研究清楚PONV的确切机制，也不清楚患者接受手术和麻醉时哪个（些）受体被触发。此外，尚不清楚止吐药联合应用效果最佳时的最低有效剂量。最新综述中的研究使用了多种确定止吐药剂量的方法，例如基于每千克体重的剂量，也有使用单一标准剂量。部分研究使用比FDA批准剂量更高的剂量，如地塞米松（8 mg vs 4 mg）、阿瑞匹坦（80 mg vs 40 mg、昂丹司琼（8mg vs 4mg）、氟哌利多（1.25mg vs 0.625mg）及托烷司琼（10mg vs 5mg）158,160-162,169,172,174,176,180,182,261,311-313,316-319。

几项研究将非药物干预作为联合疗法的一部分。Chen等299对腹腔镜手术患者进行研究，分别使用安慰剂、静脉注射昂丹司琼和双侧ST36针刺中的1种或2种干预。另一项研究比较了⑴静脉注射地塞米松4 mg，⑵ 针刺PC6穴位，⑶ 地塞米松联合针灸，结果发现联合组患者PONV的发生率明显低于单用任何一种干预措施191。White等192比较了对PC6使用一次性指压装置和阴性对照组，联合地塞米松4 mg和昂丹司琼4 mg，发现联合PC6穴位刺激显著降低术后72 h的PONV风险（12％vs 30％；P = 0.03）。最近两项有关穴位刺激预防PONV的荟萃分析均指出，由于研究的局限性和异质性，使用穴位刺激作为联合治疗的相关证据质量较低294,334。

成本效益 随着医保费用的上升，制定合适的PONV预防性用药方案时应考虑成本效益比。恰当的药物经济学分析在考虑药品价格和患者治疗费用的基础上，评价一种药物或药物组合与另一种的价值191,335。许多研究评估不同PONV预防策略的成本效益比191,335-338，然而多数研究具有研究方法不定、样本量不足和历史价格较高（因为进行研究时，相关药物未普遍上市）等局限性339,340。进行成本效益比分析的另一个原因是，对每种止吐药而言，绝对风险降低（ARR）和NNT取决于相对风险降低（RRR），代表止吐药效能；也取决于控制事件发生率（CER），即PONV的发生率。因此，PONV的基础发生率越高，相应止吐干预措施的NNT就越低；这支持使用风险分层系统来优化PONV预防的成本效益25,341。

根据之前的指南，应该从卫生保健部门和社会角度进行成本效益分析342-345。支付意愿是成本效益分析中对患者方面的可靠衡量346。Macario等346和 Gan等347学者研究发现，患者愿意为预防PONV支付约30美元，而学者Diez348发现父母愿意为孩子预防PONV花费约80美元。另一方面，Dzwonczyk等学者336发现，对于每剂止吐药，医院费用和药品费用分别为$ 0.304和$ 3.66。因此，使用3种止吐药患者需要支付的平均费用<11美元。作者认为，站在医疗保健部门的角度，随着PONV预防治疗的增加，医院纯利润呈线性增长336。

调整麻醉方案是一种经济有效的策略349。Elliott等350研究表明，与诱导/维持使用丙泊酚/七氟烷或七氟烷/七氟烷相比，使用丙泊酚诱导和异氟烷维持全麻可最大程度降低PONV防治成本。但鉴于七氟醚的普遍性和易获得性，当今的成本分析可能会有不同结果。尽量减少使用阿片类药物是降低PONV基础风险经济有效的方法。Marrett等351发现，门诊口服速释阿片类药物的患者，其住院、急诊和门诊就诊风险增加，且由于恶心和呕吐而导致的医疗花费也较高351。

呕吐风险较高的手术与PACU停留时间延长和费用增加相关337。据估计，每次呕吐发作会使PACU停留时间延迟约20 min352。虽然从患者角度来看这种影响非常明显，但从医疗成本的角度来看尚不明确。一项对门诊手术患者的回顾性研究中，Dexter和Tinker353认为，如果患者不出现PONV， PACU停留时间仅会减少<5％。Parra-Sanchez等338对门诊手术患者进行PONV时间-活动的经济分析，作者从手术开始到术后第三天早晨，对100名门诊手术患者进行前瞻性追踪后发现，门诊手术后经历PONV的患者中，60％出院后出现症状。平均而言，PONV患者在PACU中的停留时间要长1 h，需要更多的护理时间，同时总费用更高。PONV与校正后总成本增加74美元。减肥手术患者，PONV是非计划再次入院的最常见原因之一354。PONV对患者非计划入院率、就诊率或恢复正常活动时间的影响无法有效估计338,339。 PONV与术后生活质量显著降低有关338，而有研究证实，PONV高危患者对预防的满意度更高355。

尽管有大量证据表明多模式预防在临床上有效，但成本效益的证据有限。PONV管理需要更多的成本效益分析。

指南4. 对POV/PONV风险较高的患儿预防性使用止吐药；对于成人患者，联合用药最有效

根据POV / PONV风险，有针对儿童预防的特别建议。因此，当风险较低且手术持续时间＜30 min时，无需预防性使用止吐药。另外，对于图4中风险较高的情况，建议行预防性用药，对于POV / PONV高风险儿童，建议联合治疗。术中类固醇与5-HT3受体拮抗剂联合用于儿童的证据最强。对于那些预防性用药仅能发挥部分作用的患儿，需要做好使用药物紧急处理的准备。表-6总结了儿童止吐药和预防POV / PONV的剂量。

表-6 儿童POV/PONV预防药剂量
药品	剂量	证据
阿瑞匹坦	3 mg kg−1，不超过125 mg	A3356
地塞米松	150 μg kg−1，不超过5 mg	A1196
茶苯海明	0.5 mg kg−1，不超过25 mg	A1124
多拉司琼	350 μg kg−1，不超过12.5 mg	A2357
氟哌利多a	10–15 μg kg−1，不超过1.25 mg	A1132
格拉司琼	40 μg kg−1，不超过0.6 mg	A2358
昂丹司琼b	50–100 μg kg−1，不超过4 mg	A1359
帕洛诺司琼	0.5–1.5 μg kg−1	A2360,361
托烷司琼	0.1 mg kg−1，不超过2 mg	A1157
上述建议基于临床研究证据，FDA并未批准所有药物用于PONV。 ^a见FDA黑匣子警告，建议剂量10–15 μg/kg ^b允许用于患儿年龄＞1 mo的患儿

丙泊酚 现在有多项系统评价支持使用丙泊酚TIVA作为降低斜视手术患儿PONV基础风险的有效措施（证据级别A1）。一项纳入558名患儿（<18岁）在全麻下接受斜视手术的荟萃分析，对比单一药物预防和使用TIVA麻醉时POV发生率，结果发现两组POV发生率相同104。另一篇荟萃分析纳入9项RCT研究共762名儿童，比较丙泊酚TIVA与非药物预防的作用，结果仍支持之前发现的丙泊酚组患儿呕吐率降低的结论104。然而，两项研究均显示TIVA组中眼心反射和心动过缓的风险显著增加，需要临床干预（证据级别A1）104,362。丙泊酚麻醉导致成人和儿童眼心反射发生率增加既往皆有报道，推测与丙泊酚的拟副交感作用有关105,363。由于患儿本身较高的迷走神经张力，眼心反射的发生率可能更明显。虽然TIVA是对儿童有效的止吐干预措施，但必须权衡使用丙泊酚TIVA进行止吐预防的益处及其增加心动过缓的风险。使用格隆溴铵可降低这种风险，还可减少恶心和呕吐。

NK-1受体拮抗剂 有一项新的多中心双盲RCT研究，用于评估阿瑞匹坦在儿科人群中的安全性和有效性（证据级别A3）。Salman等356将220名儿童（出生至17岁）随机分为使用阿瑞匹坦10 mg、40 mg（成人推荐剂量）或125 mg和静脉注射昂丹司琼0.1 mg / kg组。结果发现，10、40、125 mg剂量组之间，完全缓解和部分缓解率相当，与昂丹司琼组相似。四组间不良事件无显著差异356。

5-HT3受体拮抗剂 既往有大量文献报道了多种5-HT3受体拮抗剂在儿科人群中的安全性和有效性，其中昂丹司琼在此类药物中研究最广（证据级别A1）364。最近的成人研究表明，帕洛诺司琼作为新一代5-HT3受体拮抗剂，其半衰期比其他常见的5-HT3受体拮抗剂更长，因此在减少PONV方面可能更有效。目前有两项关于儿童使用帕洛诺司琼的研究发表——其中一项研究将286名接受全麻牙科治疗的患儿随机分配至4种不同的给药方案组，分别为帕洛诺司琼2.5、5.0、7.5μg或安慰剂。结果发现，与安慰剂组相比，所有帕洛诺司琼剂量组的PONV均明显降低，而帕洛诺司琼不同剂量组PONV发生率或药物不良反应无组间差异。单独静脉注射帕洛诺司琼2.5μg需要与昂丹司琼及联合治疗的方案进行进一步评估和疗效比较360。另一项研究将150名儿童随机分为帕洛诺司琼0.5、1.0、1.5μg/ kg的剂量组，发现所有患者PONV发生率均显著降低，但不同剂量组间无差异361。两项研究均表明，对于儿童，帕洛诺司琼是一种有效的止吐药，其不良反应最小，但尚未确定其最小有效剂量（证据级别A2）。

地塞米松和联合治疗 地塞米松（0.15 mg / kg）是一种安全有效的止吐药，已在儿童中进行了深入研究。对13例共纳入2000例患儿的RCT研究进行荟萃分析发现，接受地塞米松单次用药预防的儿童PONV发生率显著降低。该研究还发现，与昂丹司琼联合时，PONV发生率下降更明显（证据级别A1，表5）196。对于地塞米松联合氟哌利多，目前证据存在争议。一项纳入300名择期扁桃体切除术患儿的双盲RCT研究发现，地塞米松（0.25 mg / kg）和昂丹司琼（0.15 mg / kg）联用比地塞米松（0.25 mg / kg）和氟哌利多（10μg）联用更有效365。另一项研究评估地塞米松（0.125 mg / kg）、昂丹司琼（0.1 mg / kg）和氟哌利多（50μg/ kg）的三联疗法，与地塞米松联合昂丹司琼疗效无差异366。两项研究均表明，氟哌利多对儿童的疗效可能有限。

儿童非药物治疗 最近一项研究中，Moeen367通过前瞻性随机双盲研究观察针灸是否适用于扁桃体切除术患儿的PONV；纳入120名2～8岁的ASA I～III级患儿，一组在诱导后立即静脉注射地塞米松0.15 mg / kg，同时在两侧PC6及CV13接受假针刺，另一组患儿接受生理盐水和双侧针灸治疗。结果显示，术后0～6、6～24和24 h呕吐发生情况无差异（证据级别A3）。

未完待续

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