精选病例 | 系统性红斑狼疮合并雷诺氏综合征患者麻醉一例（附专家精彩点评）

糖糖不次糖 · 发表于 2021-6-5 23:33:12

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-6-11 21:18 编辑

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2021-6-5 23:30 上传

病例整理：卜叶波张建峰

病例资料

患者女性，28岁，身高160cm，体重55kg，因“宫腔粘连”收入日间病房，拟在全麻下行宫腔镜检查及粘连松解手术。术前血常规、心电图及肝肾功能无明显异常。既往有系统性红斑狼疮病史5年，服用强的松1.5片/日治疗，病情稳定。患者自述诊断为系统性红斑狼疮后不再工作，一直休息在家。
入手术室监测HR 92次/分，BP 118/70mmHg，但血氧饱和度（SpO2）无波形及数值，更换了监测的手指和传感器探头皆如此。检查发现患者双手紫绀、冰冷，考虑其长期服用激素，手术当日因为禁食停药，静脉注射甲强龙40mg，同时增加覆盖的被单，予热水袋暖手等保暖措施，15分钟后仍未见好转。换一次性血氧饱和度传感器贴于患者额头，监护仪出现波形及数值，波形基线时有漂移，SpO2数值在95%～98%间波动。

决定开始麻醉和手术，以丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1ug/kg、琥珀胆碱30mg诱导，置入喉罩后连接麻醉机机械通气，以丙泊酚和瑞芬太尼连续输注维持麻醉。手术开始。诱导和术中血流动力学平稳，术中患者末梢循环逐渐好转，发绀减轻，尝试监测手指的SpO2，显示出数值为99%。

手术约10分钟结束，术后带喉罩入恢复室连接呼吸机，手指的SpO2监测数值为99%，血压和心率均正常。5分钟后患者清醒，拔出喉罩，之后双手再次测不到脉搏氧饱和度，但其余监测指标正常，患者无不适，密切观察约1小时后安返病房。

问题

1.系统性红斑狼疮患者如果实施较大的手术，术前应做哪些准备工作？重点需要注意什么问题？
2.如果没有一次性血氧传感器，该患者应如何监测血氧饱和度？

精彩讨论

讨论一：

系统性红斑狼疮主要破坏结缔组织和免疫系统，造血、皮肤、呼吸、循环等系统也会明显受累；由于长期应用皮质激素，相关副作用也会并存；肠道功能降低，会有营养状态降低，代偿能力明显降低等等，做中等手术也会有很大风险，需要充分准备。

讨论二：

雷诺综合征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一种综合征。没有特别原因者称为特发性雷诺综合征；继发于其他疾病者，则称为继发性雷诺综合征。多发生在20～40岁，女性多于男性。起病缓慢，开始为冬季发作，时间短，逐渐出现遇冷或情绪激动即可发作。一般多为对称性双手手指发作，足趾亦可发生。发作时手足冷，麻木，偶有疼痛。典型发作时，以掌指关节为界，手指发凉、苍白、发紫、继而潮红。疾病晚期，逐渐出现手指背面汗毛消失，指甲生长变慢、粗糙、变形，皮肤萎缩变薄而且发紧（硬皮病指），指尖或甲床周围形成溃疡，并可引起感染。

讨论三：

在讨论这位患者问题前，应该先熟悉系统性红斑狼疮的病理生理。

1、系统性红斑狼疮患者在实施较大手术时，术前应该着重关注患者重要脏器受累情况、术前用药情况，如免疫抑制药环磷酰胺与大剂量巴比妥药物合用可增加急性毒性反应，还应考虑糖皮质激素的使用，不能停用，术中应输注糖皮质激素防止患者发生急性肾上腺皮质功能危象。

2、系统性红斑狼疮患者可导致严重的雷诺综合征，表现为指、趾动脉发生痉挛，继之毛细血管和小静脉亦痉挛，皮肤苍白，所以在手指末端难测量到手指血氧饱和度，可以试下耳垂进行血氧监测，同样可以考虑使用血气分析进行血氧测定，抽取动脉血时桡动脉不应该考虑，可以考虑大动脉如股动脉。这位患者是进行宫腔镜检查，可选择椎管内麻醉如单次腰麻，术中患者清醒状态，能够更好的和患者沟通及交流，早期发现异常积极处理。

专家点评

复旦大学附属妇产科医院黄绍强教授

1、系统性红斑狼疮（SLE）是一种女性常见的病因未明的自身免疫性疾病，常累及多个器官系统，其中肾脏和心脏的损害最为常见。因此术前应着重对肾脏、心血管系统等功能进行详细的评估，并采取相应措施。除急救手术外，择期手术应选在SLE的缓解期。感染也是SLE常见的并发症，麻醉和手术各环节都应该严格无菌操作，尤其是预防性使用抗生素应严格执行。

这类患者因长期服用糖皮质激素，导致垂体－下丘脑－肾上腺轴抑制，以至于肾上腺皮质可能无法对手术创伤这种重大应激做出相应的反应，围手术期出现肾上腺皮质危象（以顽固性低血压为主要表现），尤其是长期大剂量激素治疗者，如果在围术期未及时应用激素，术后数日内可能病情恶化而危及生命。因此SLE患者重点还需关注其糖皮质激素的用量及是否存在肾上腺皮质萎缩及功能丧失。一般来说服用强的松＜5mg/天（或其它等效剂量的糖皮质激素）或者服用任何剂量的激素未超过3周，都不会引起垂体—下丘脑—肾上腺轴的明显抑制，而服用强的松＞20mg/天（或其它等效剂量的糖皮质激素）超过3周，就会引起垂体—下丘脑—肾上腺轴的明显抑制，而介于这两种情况之间时，可能需要请相应专科医生进行更专业的评估。

对于肾上腺皮质功能抑制的患者进行大型手术，目前常规是推荐在术前应用氢化可的松100mg，此后50～100mg，3次/天，然后每天减半至常规剂量。减量的前提是患者生命体征平稳、无严重并发症。不过近年来也有一些研究显示，对于长期服用糖皮质激素的患者，仅需在围手术期继续服用其常规剂量药物（或等效剂量其它药物），而不必使用应激剂量。无论如何，这一问题仍需特别关注，一旦患者出现不明原因低血压或其它意外情况，都应排除是否存在肾上腺皮质功能抑制。

2、该患者麻醉前出现了雷诺现象，这是一种由于受冷或情绪激动、紧张导致小血管痉挛引起手足指端皮肤颜色间歇性改变的现象，以青年女性为主，可见于雷诺病或者继发于其他疾病，如结缔组织病（硬皮症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）。寒冷刺激、交感兴奋是雷诺现象的主要激发因素。由于肢端小血管痉挛，引起紫绀，有一些病例报道随着雷诺现象出现，SpO2显著下降（至40%）且不易纠正，可能会引起麻醉医师的误判。因此，对于这类患者首先是要尽量做好围术期保温工作，从手术室环境温度的控制、输液加温和用加温毯空气加温等几方面综合考虑。

一次性血氧探头国产和进口都有很多厂家生产，可以贴在皮肤上，但通常是缠绕在手指上使用。正常情况下缠绕手指的监测效果优于贴在皮肤上，因为皮肤干扰较大，基线不稳。但在雷诺现象这样的特殊情况下监测额头皮肤就是一个更好的选择。

如果没有一次性血氧探头，在已经做好保温工作的基础上可以再进一步考虑用药物或麻醉技术来抑制患者交感神经活性。右美托咪定是一个较好的抗交感药物，临床实践发现应用右美托咪定之后患者的四肢是温暖的，说明血管扩张了，如果监护仪有“灌注指数（PI）”这个监测指标，也可以观察到输注右美之后PI明显增高。因此可以在麻醉前输注右美托咪定来缓解痉挛的肢端小血管，以利于SpO2的监测。如果没有右美托咪定，还有一种方法可以考虑，如患者是行腹部（包括腹腔镜）或下肢手术，可以选择椎管内阻滞（根据手术要求单纯或联合全麻），椎管内阻滞后下肢血管扩张，将血氧探头放置在下肢的脚趾，就能很好的监测SpO2。本例患者术中在手指的血氧监测数值后来也显示出来，就是由于麻醉完善后交感神经被抑制，痉挛收缩的外周小血管逐渐舒张的缘故。当然，留置动脉导管测血气也是一种监测血氧的方法，但无法做到连续和实时监测血氧饱和度。

知识小结

脉搏血氧饱和度监测

一、脉搏血氧饱和度的定义和监测原理
脉搏血氧饱和度（SpO2）监测是通过一种无创、连续监测动脉血中氧的饱和程度的仪器，其基本工作原理是利用氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白（Hb）对红光660nm、红外光940nm的吸收特征。HbO2吸收更多的红外光而让更多的红光通过，Hb吸收更多的红光而让更多的红外光通过。

SpO2定义为：SpO2＝HbO2/(Hb+HbO2)。SpO2的测定技术为分光光度法，分别用660nm的红光和940nm的红外光的照射手指、脚趾或耳垂等部位，在另一侧检测相应的透光的光强，经信号处理，代入公式即可求出SpO2，它反应了血红蛋白与氧的结合程度。成人SpO2正常值为≥95%，90%～94%为失饱和状态，＜90%为低氧血症。

二、脉搏氧饱和度的应用
1、当气管导管不慎滑出、呼吸道梗阻、支气管痉挛、全麻术中呼吸管理不当可导致SpO2的下降；
2、坐位手术时连续监测SpO2可及时预报空气栓塞的可能性；
3、在自主呼吸空气的条件下，SpO2在正常范围，是拔除气管导管的指征之一；
4、用其估计桡动脉和尺动脉或足背动脉与胫后动脉的侧支循环血流。

三、影响监测准确性的原因
当只有两种血红蛋白（HbO2和Hb）时，脉搏血氧饱和度监护仪能进行准确的功能测定。如果有不同于HbO2和Hb的其它光吸收种类存在，脉搏血氧饱和度监护仪的测量将不准确，除光吸收不同外，引起SpO2数值错误及完全没有数值主要原因有：

1、周围环境中的光线，可吸收660nm和940mn光的任何物质，都会影响SpO2的正确性，如静脉染料，这些染料包括亚甲基蓝和蓝胭脂红，亚甲基蓝对动脉血氧饱和度影响最大，因为其消光系数接近于HbO2。
指甲油同样会改变波长脉搏血氧饱和度监护仪的精确性，由于蓝色指甲油的峰值吸光度与成人Hb峰值吸光度相似（接近660nm），它对脉搏血氧饱和度读数影响最大。指甲油会引起相应设备出现人为、固定的SpO2下降。当患者涂有指甲油时，可旋转手指90°、使光线闪烁从侧面穿过手指，这样有助于测量。
2、低灌注。外周脉搏减弱及外周血管痉挛会使SpO2信号消失或精确度降低。
3、静脉血搏动，静脉充血及患者活动时读数偏低或信号消失。
4、血红蛋白异常，SpO2由于只识别两种波长，所以仅能识别HbO2和Hb，如果出现碳氧血红蛋白（COHb）或正铁血红蛋白（MetHb）时，SpO2便会出现误差。
余下原因也可导致SpO2测量的精度：传感器不稳定、传感器位置不正确、电刀、局部血氧不足、贫血、测量位置处温度等因素。

总之，氧合监测的目的是保证患者器官氧供正常，脉搏血氧饱和度监测是麻醉手术期间最基本的监测手段之一，所有麻醉患者均应监测血氧饱和度。麻醉医生应熟悉氧饱和度监测的原理及其应用，了解影响氧饱和度监测的原因及处理办法。需要提到的是，在长期进行脉搏血氧饱和度监测时，应定期更换探测器手指，以免出现皮肤压迫性坏死。

参考文献
[1]张鸿飞. 麻醉学要点精编以问题为基础的综合分析. 北京:北京大学医学出版社, 2016:18.
[2]吴新民. 麻醉学高级教程. 北京:中华医学电子音像出版社,2016:513-514.

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