精选病例 | 全腔镜三切口食管癌根治术中呼气末二氧化碳分压异常升高一例

糖糖不次糖 · 发表于 2021-6-7 20:03:15

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-6-11 21:59 编辑

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病例提供者：池子池子大池子

病例整理：于学来蒋飞卜叶波

病史摘要

✎ 基本情况：

患者男，52岁，农民。因“食管恶性肿瘤放化疗后一月余”入院。

1、病史：患者4月前无明显诱因下出现进食干饭后梗噎感，偶伴胸骨后疼痛，无胸闷气促、胸痛心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、反酸嗳气、咳嗽咳痰、畏寒寒战等症状。于外院就诊胸部CT（2018.01）示：食管中上段肿瘤。为寻求进一步诊治，于我院就诊。

2、辅助检查：胃镜（2018.01）：距门齿23-30cm处食管全周溃疡。活检病理：食管坏死组织内见退变及重度异行增生的细胞，考虑食管鳞状细胞癌。左锁骨上近气管旁结节针吸：转移或浸润低分化癌伴坏死。

3、诊疗经过：三个月前先行放疗。两个月前同步行新辅助化疗。目前复查胸部CT：食管中上段不规则增厚，较前缩小。

诊断：食管恶性肿瘤放化疗后。现拟行全腔镜三切口食管癌根治术。

✎ 麻醉计划：

1、患者男，食管癌放化疗后拟行全腔镜三切口食管癌根治术（经右胸）。身高160cm，体重44kg。RR 18次/分、HR 91次/分、BP 105/85mmHg。

2、查体：颈部活动可，Mallampati分级Ⅰ级。心肺听诊无殊，ASAⅡ级。

3、辅助检查：CT同上。支气管镜：气管下段膜部呈外压性隆起，表面粘膜光整。心电图:窦性心律，电轴右偏。心超、肺功能、实验室检查均在正常范围。拟行全麻+硬膜外麻醉。

✎ 麻醉、手术过程：

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讨论

1.早期呼气末二氧化碳升高应该考虑哪些原因？当时应如何处理？选择双腔管是否可以避免气道失控？为什么在食道手术中会较少选择双腔气管导管？

2.气管撕裂的主要危险是什么？气道损伤手术和麻醉方式有哪些？术中处理有哪些地方可进一步优化？

战友精彩分析

龚昌盛：

1.术前病例未描述气管受压程度，CT扫描看气管是否有狭窄。用了3个月的化疗药，气管可能硬化，增加术中插管出血风险，可选用小一号或半号管子减少管子对气管的损伤，双腔管更粗，损伤机率更大，所以选择单腔和使用封堵器是合理的。

2.翻身进行体位摆放好后，常规听诊肺部情况，必要时用纤支镜确保管子在正确的位置。

3.术中持续增高的气道峰压，应首先暂停手术，排除气管被痰液堵住，立即吸痰或改手控测试气道压力，采取相应措施；避免麻醉减浅，致气管/支气管痉挛，加深麻醉或气管喷入沙丁胺醇喷雾剂；必要时用纤支镜检查气管位置是否移位或气道损伤，及时处理，避免缺氧时间过长。

4.单肺通气可进行肺保护通气策略，潮气量使用6ml/kg，加PEEP5cmH2O，应尽量控制平台压与PEEP的差值小于14，减少术后肺部的损伤和相关并发症。

buyebo：

该患者为食管癌辅助放化疗后行全腔镜三切口食管癌根治术，术前支气管镜提示：气管下段膜部呈外压性隆起。由于肿瘤浸润及压迫和辅助放化疗导致患者气管结构破坏，术前应该要考虑术中可能存在气管破裂的情况发生。所以，术前更应该充分的评估气道，制定详细的麻醉计划，选择合适的气管导管，个人觉得这位患者考虑插入双腔管，能更好的管理气道。术中由于腔镜压力及操作原因导致气道峰压增高使病变的气管破裂，随之出现患者氧供下降，PETCO2增高，排除麻醉原因由手术医生探查后发现气管膜部存在破口，这一过程处理过长，患者由于二氧化碳潴留，导致PETCO2升高达到140mmHg，而Bis值为5显然我们只是一味的加深麻醉而未考虑其它原因导致二氧化碳潴留，患者已经是一个二氧化碳麻醉了，后期在处理气管破口的同时也要关注患者二氧化碳排出情况，避免出现二氧化碳排除综合征。患者虽然平安渡过围手术期，但术中仍有许多处理值得我们思考和改进。

专家点评

浙江省肿瘤医院麻醉科方军主任医师解康杰副主任医师：

本病例为全腔镜三切口食管癌根治术术中游离胸段食管过程中损伤气管隆突上膜部，但是没有及时发现，导致外源性CO2经气道-肺吸收入血，产生高呼末二氧化碳、高碳酸血症、二氧化碳麻醉。在气管修补过程中为维持氧合采用8#气管导管进入左主支气管通气，使原0.5-1cm气管破口撕裂至5-7cm。后采用左主支气管造口通气维持氧合，完成气管重建术。缓慢排出二氧化碳致患者恢复正常。

高呼气末二氧化碳和高碳酸血症是腔镜手术中常见的不良反应，主要原因为外源性二氧化碳经机体吸收。但是一般PaCO2不会超过70mmHg。其它导致高呼气末二氧化碳和高碳酸血症的病因还包括低通气量、高代谢性疾病、恶性高热等。本例患者为比较罕见的并发症，气管破损后胸腔内充气的二氧化碳经气道-肺吸收入血，长时间未发现导致呼气末二氧化碳高达140mmHg，动脉血内二氧化碳超过血气分析仪的上限值。

高碳酸血症会使脑血管扩张、脑血流量增加、颅内压升高；高碳酸血症还会增加血-脑屏障通透性，导致脑水肿；高碳酸血症会抑制脑细胞代谢，导致细胞功能紊乱，早期出现烦躁不安等精神兴奋症状，晚期产生麻醉状态和昏迷。本例患者BIS值最低为5，因麻醉药物和二氧化碳麻醉共同作用，脑电受到严重抑制。高碳酸血症对循环系统的影响比较复杂。高碳酸血症可以直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞，但是其兴奋交感肾上腺系统可以补偿对心血管的抑制。因此高碳酸血症早期表现为心动过速和高血压。本例患者早期心率120次/min，血压190/100mmHg，为高碳酸血症早期表现。严重高碳酸血症可以使乙酰胆碱合成增加，延长副交感反应，但是交感效应更为显著。因此高碳酸血症晚期表现为心动过速和低血压。本例患者后期应用去甲肾上腺素来维持血压，为高碳酸血症晚期表现。高碳酸血症应缓慢排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征，导致血压剧降、脉搏减弱和呼吸抑制。

以前食管癌手术中常用左双腔支气管导管，但是双腔支气管导管会使气道坚硬，在游离食管过程由于气管的阻挡增加手术难度。所以现在食管腔镜手术常用支气管封堵器单肺通气或单纯单腔气管导管低潮气量通气。本例患者食管癌放化疗后，放化疗可导致组织弹性减弱，脆性增加。气管下段膜部呈外压性隆起，存在气道受压但是无肿瘤侵润。气管可能存在放疗性损伤，为避免双腔导管损伤气管和利于手术操作，本例患者选用了支气管封堵器。但是手术操作导致气道破损后，呼吸回路密闭性受损和胸腔内高气压导致通气障碍，血氧饱和度下降。在调节单腔导管进入左主支气管通气时不慎进一步加大原来气道损伤，使原本的气道修补术变为气道重建术。提示我们在临床工作中要汲取教训，遇到食管癌放化疗后或气管受侵的食管癌患者，应详细评估患者气管和主支气管内径，选择恰当的气管导管，操作过程中注意动作轻柔。

知识小结

医源性气管支气管损伤-气管支气管破裂（TBR）

✎ 气管支气管破裂(Tracheo-bronchial ruptures,TBR)：

气管支气管损伤是一种少见但严重的气管插管并发症。医源TBR与创伤源性气管支气管损伤不同，创伤性损伤多是高速横截面损伤。而典型的医源性损伤多是局部的、低冲击力的纵向损伤以气管后壁(膜部)纵向撕裂多见。

医源性TBR是非常罕见的。单腔气管内插管的发生率在1:2万至1:7.5万之间。双腔气管导管直径较大，双腔管插管更易导致气管破裂(0.05-0.19%)。由于部分病例气管受损伤口非常小，以及不完全撕裂后期自身修复愈合而未被发现，因此气管和支气管损伤的发生率仍然是未知的。

TBR的致命危险在于形成纵隔气肿导致急性呼吸、循环衰竭。潜在的致命后果有气胸、纵隔炎、气管狭窄。在围术期发现TBR应尽量在完成原手术的同时做裂口修补。早诊早治极为重要。

✎ TBR致病因素：

解剖因素：先天气管畸形、肿瘤压迫等致气管支气管变形狭小；气管支气管炎症；气管壁菲薄等。TBR多累及隆突附近主支气管，较少有气管撕裂扩展到支气管。由于左主支气管成角度大、气管内径更窄，因此左主支气管较右侧易发生支气管撕裂，但主气管撕裂相对来说更容易累及右支气管。

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