精选病例 | 哮喘病例（一）如何进行术前评估与准备

糖糖不次糖 · 发表于 2021-6-7 21:46:25

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-6-11 22:15 编辑

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2021-6-7 21:44 上传

图片来源于网络

病例提供者：Annoying

病例整理：吴庭豪赵菲菲卜叶波

本文为新青年麻醉论坛2017年度优秀病例参赛帖。

患者男性，56岁，身高160cm，体重78kg，因“发现颈前区肿大4年”入院。既往史：支气管哮喘病史多年，平时自行"沙丁胺醇气雾剂"治疗；自诉常有发作，发作时咳嗽、气促、胸闷、不能平卧，予激素、氨茶碱治疗后症状可迅速缓解。体格检查：BP 128/82mmHg，HR 73次/分，神清合作，无突眼，气管居中，双侧甲状腺不对称肿大，右侧甲状腺结节性II度肿大，大小约3×2cm，左侧甲状腺结节性III度肿大，大小约9×5cm。双下肺可闻及少量哮鸣音。辅助检查：TSH 0.052mIU/mL，PTH 17.3pmol/L。甲状腺彩超：甲状腺左叶结节，大小约8.2×5.3cm；右叶多发结节，最大的约1.4×1.1cm。余未见明显异常。初步诊断为“结节性甲状腺肿”。拟行甲状腺双侧叶次全切除+甲状旁腺探查术。

入室后常规生命体征监测，麻醉诱导舒芬太尼20ug，丙泊酚80mg，顺阿曲库铵15mg，经口置入ID 7.0mm气管导管，手控呼吸发现气道压力明显增大，潮气量约30-40ml，以为误如食道，遂拔除导管行面罩通气，潮气量约200-300ml。再次插管成功后，气道压仍持续高达30-40cmH2O，迅速予地塞米松10mg静注，同时加深麻醉，并行雾化治疗。改机控呼吸，潮气量500ml，频率12次/分，气道压逐渐降低至17cmH2O左右，通气正常，生命体征平稳。再次听诊双肺哮鸣音较前明显。手术顺利结束后，自主呼吸未恢复，听诊双肺哮鸣音减少，送PACU，期间再次行雾化治疗，1小时后拔除气管导管，安返病房。

问题

1、哮喘患者麻醉的注意事项有哪些？

2、该手术麻醉管理有何不足之处？

病例讨论

同仁精彩分析：

战友：捻草飞笑

患者有哮喘病史，气道高反应，应预防支气管痉挛的发生，准备好沙丁胺醇、肾上腺素，尤其是气管插管及拔管时警惕急性哮喘的发作。

战友：张伯伦

哮喘病人本质上是有炎症，因此，术前准备使用激素治疗有效。术前访视时即应重视听诊以备术中对照，同时应了解患者的肺功能情况及血气分析，并了解病人发作时如何缓解，嘱其入手术室时带上治疗哮喘的常用药。病人进入手术室后，可再次给予激素冲击，诱导前吸入沙丁胺醇等β2受体激动剂加以预防，麻醉诱导亦应循序渐进，观察给药后的反应，建议呼气末CO2监测,有助于及时发现哮喘发作。一旦哮喘发作，应停止可疑药物的注射，并加深麻醉，可给予氯.胺.酮，也可给予沙丁胺醇等β2受体激动剂雾化吸入，必要时可静注肾上腺素10ug,可重复给药，氨茶碱现已不太主张应用。

全麻时，沙丁胺醇可以直接接气管插管喷雾，其正常应用剂量为1-2掀，接气官插管时可能需增加次数，可大于10掀，或者1-2掀后，向导管内注入3-5ml生理盐水，稍后吸出，促进其吸收。

战友：gelgel

哮喘患者择期术前首先进行一定的内科干预达到比较稳定状态；麻醉方式尽量避免全麻插管；这个病人可以选择神经阻滞或神经阻滞加个喉罩。必须插管的，则要保证麻醉深度，这个诱导剂量显然偏小。

战友：gaojingui

“迅速予地塞米松10mg静注”，可以理解为安慰剂，地塞米松需要在肝脏转化后才起效。这种情况下选择糖皮质激素，应立即静脉滴注甲强龙。有哮喘病史的患者，全麻诱导药物的选择，一是避免有组胺释放作用的药物；二是要在深麻醉下完成插管。此例麻醉诱导偏浅，引起支气管痉挛。

知识小结

哮喘患者术前评估与准备

哮喘（Asthma）是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，表现为时间和强度不断变化的呼吸系统症状，如喘息、气促、胸闷和咳嗽，并伴随可变的呼吸气流受限。作为一种常见的慢性呼吸道疾病，影响着1-18％不同国家的人口。虽然在2018全球哮喘防治创议（GINA）指南里提到目前没有证据表明普通哮喘患者的围手术期风险增加，但亦指出哮喘患者严重围手术期支气管痉挛的发生率虽然很低，但可能危及生命。同样有文献报道哮喘患者麻醉期发生支气管痉挛的概率为0.17%-4.2%，由支气管痉挛所致麻醉相关死亡占7%。所以，为保证哮喘患者安全度过围术期，改善预后，麻醉医生也必须高度重视。特别是术前评估与准备，作为决定哮喘患者围术期安全的重要基石，尤为重要。

我们将哮喘患者术前评估与准备的部分相关内容简要整理如下图，仅供各位同仁参考，敬请拨冗指正。

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ww2306 · 发表于 2021-6-8 06:53:10

谢谢分享，学习一下，术前评估很重要

向开源 · 发表于 2021-6-8 09:22:47

术前知晓患者有哮喘病史，未对病人进行评估。麻醉前可以备好患者常用药物，或者可以直接预先使用激素。第一次发现气道压高可以先判断一下直接拔管再次插管易刺激气管诱发痉挛。

jiale · 发表于 2021-6-11 11:05:22

我觉得不可盲目的拔管，可以接上co2监测看下有无波形，也可以听诊听听，避免再次插管的损伤性和失败率

ccclbcmz · 发表于 2021-6-13 11:12:10

术前已经明确有哮喘的病例，皮质激素应该在麻醉前应用，尤其是地塞米松应当提前20分以上应用，才能对哮喘有一定的预防作用。阿片类药物有诱发哮喘的作用，最好缓慢、低剂量应用，能够减少哮喘发作机会。顺阿曲库铵也有组织胺释放的副作用，也应该缓慢注入，最好应用维库溴铵替代，能够避免组织胺类物质释放，减少哮喘发作诱因。对于78kg的病人，【麻醉诱导舒芬太尼20ug，丙泊酚80mg，顺阿曲库铵15mg，】丙泊酚是否剂量不足、应激不能充分抑制而诱发哮喘？若是为了减少丙泊酚用量减少循环抑制，可以应用依托咪酯或氯.胺.酮配合；泵注诱导剂量丙泊酚（1.5~2mg/kg体重）5~10分钟，也可以维持循环稳定。
对于已知哮喘病人的麻醉，气道阻力增高，首先应该想到的是哮喘发作，而不该首先考虑插管错误；另外导管插入食道与气道高反应有所不同，，首先EtCO2波形及其数值能够区别，其次听诊左上腹和右肺（或左肺）上部即能鉴别。
对于哮喘发作最及时、有效的处置是沙丁胺醇吸入。哮喘病人一般会自备沙丁胺醇，随病人带入手术室，若哮喘发作及时应用；地塞米松起效时间较长（15~30分钟），对于哮喘急性发作几乎没有作用，还不如加深麻醉有效。
感觉术前访视有所忽视，对病人哮喘认识不足，麻醉准备不完善，麻醉诱导也没有足够没有重视，哮喘发作后没能够及时确诊、处理不规范；此例哮喘发作不是很严重，二次插管很顺利，加深麻醉后即好转。

纳爱斯1993 · 发表于 2021-6-13 16:44:43

哮喘病人术前一定要评估是不是急性期，是不是高风险的胸科手术，另外激素以及解除痉挛的药物一定要用，麻醉诱导深度要足够，不要在浅麻醉下吸痰

saintsun918 · 发表于 2021-6-15 19:46:08

感谢分享，还有同仁的精彩分析，太棒了！

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