指南共识 | 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）

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图片: 网络和文献  |  编辑: 黄琋玟  |  审核: Doctor张

手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。

由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：

• 围术期出凝血监测、
• 输血及药物治疗、
• 一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
  
  

特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。

通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

围术期出凝血监测

在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。

重点关注的病史包括：

（1）患者及其家族的出血性疾病史；

（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；

（3）目前服药情况。

体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、 皮下血肿等。

在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。

出凝血监测大体可分为：

失血量监测

在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。

失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。

重要脏器灌注或氧供监测

除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。

必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。

出凝血功能检测

出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。

对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。

有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。

目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。

术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。

术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。

建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。

术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。

在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。

即时检测POCT

目前可用的即时检测：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等。

输血指征

红细胞

建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度70-80g/L。

• 血红蛋白浓度≥100g/L的患者，围术期不需要输注红细胞；
• 患者血红蛋白浓度＜70g/L的患者，建议输注红细胞；
• 血红蛋白浓度在70-100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；
• 对于老年患者和心肺功能较差的特殊患者，更重要的是临床评估和判断患者的氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力，而不是单纯依据血红蛋白具体数值。
  

输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。POTTS具体方法见表1。

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