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[医学指南] 欧洲创伤后大出血与凝血病处理指南【第五版】

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发表于 2021-10-9 19:08:31 | 只看该作者回帖奖励

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指南主要内容

包括推荐意见39条，分为9大模块，分别为“早期复苏和预防进一步出血”、“出血的诊断和监测”、“组织氧合、容量、液体及体温管理”、“快速控制出血”、“出血及凝血功能障碍的初始处理”、“进一步目标导向的凝血治疗”、“逆转抗血栓药物使用”、“血栓预防”、“指南实施与质量控制”。

关键信息

Traumatically injured patients should be transported quickly and treated by a specialized trauma centre whenever possible.
创伤患者应尽快运送，并由专门的创伤中心进行治疗。
Measures to monitor and support coagulation should be initiated as early as possible and used to guide a goal-directed treatment strategy.
应尽早采取监测和支持凝血的措施，并用于指导目标导向的治疗策略。
A damage-control approach to surgical intervention should guide patient management.
应考虑外科手术干预以控制损伤。
Coagulation support and thromboprophylactic strategies should guide patient management.
凝血支持和血栓预防策略应用于指导患者的管理。
Local adherence to a multidisciplinary, evidence-based treatment protocol should serve as the basis of patient management and undergo regular quality assessment.
当地对多学科、循证治疗方案的遵循应作为患者管理的基础，并定期进行质量评估。

推荐

1.初始复苏和预防进一步出血

缩短救治时间

推荐意见1：

推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心(1B)；
推荐尽量减少受伤至出血控制之间的时间(1A)。

局部出血管理

推荐意见2：

推荐局部压迫法以限制危及生命的出血(1A)；
对于术前情况下的开放性肢体损伤，推荐使用止血带，以阻止危及生命的出血(1B)；
对于术前情况下的可疑骨盆骨折，推荐使用骨盆带，以阻止危及生命的出血(1B)。

通气：

推荐意见3：

推荐避免低氧血症(1A)；
推荐对创伤患者进行正常通气(1B)；
出现脑疝迹象时，建议过度通气(2C)。

解读：“早期复苏和预防进一步出血”部分较2016年指南对比推荐条数无增加，仍是3条，推荐级别也无变化。在缩短救治时间（急送创伤中心及缩短出血时间）和通气（避免低氧、创伤患者正常通气及脑疝患者过度通气） 2部分内容上相同。新指南在局部止血处理方面扩展出更多内容，更加详细及全面，除了介绍止血带的使用，还推荐局部压迫以控制危及生命的出血、骨盆带术前使用，能够更好地指导临床应对不同部位的危及生命的出血。

2.出血的诊断和监测

初步评估

推荐意见4：

推荐根据患者生理、解剖损伤类型、损伤机制及患者对初始复苏的反映综合评估创伤出血的严重程度(1C)；
建议使用休克指数(SI)来评估低血容量性休克的程度( 2C)

立即干预

推荐意见5：

对于有明显出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，推荐应立即进行止血操作(1C)

进一步检查

推荐意见6：

对于不需要紧急控制出血及未能明确出血来源的患者，我们推荐应立即进一步评估(1C)

影像

推荐意见7：

对于躯干创伤的患者，推荐使用FAST超声评估游离液体(1C)；
推荐早期完善全身增强CT(WBCT)评估受伤类型和潜在出血来源(1B)。

血红蛋白

推荐意见8：

推荐将低的初始血红蛋白水平视为与凝血病相关的严重出血的指标(1B)；
推荐重复检测血红蛋白以作为出血的实验室标记，因为初始正常范围的血红蛋白可能会掩盖出血情况(1B)。

血清乳酸和碱缺失

推荐意见9：

推荐将血清乳酸和/或碱缺失作为估计和监测出血与休克程度的敏感性指标(1B)。

凝血监测

推荐意见10：

推荐常规的做法包括早期和重复的止血监测，可使用传统的实验室指标(PT、血小板计数、纤维蛋白原水平)和/或床旁PT/INR和/或粘弹性方法(1C)；
推荐对服用或可疑服用抗凝药物的患者进行实验室筛查(1C)。

血小板功能监测

推荐意见11：

对于可疑血小板功能不全的患者，建议使用床旁血小板功能检测设备作为标准实验室和/或床旁凝血检测方法的辅助手段。

解读：新指南在“出血诊断和监测”部分删除了2条推荐，新增1条推荐。删除干预和再次评估2条推荐，简化流程，将重点放于诊断和监测。该部分在原有血红蛋白、血清乳酸、碱缺失、凝血功能监测的基础上新增加了血小板功能监测，推荐对于可疑血小板功能不全的患者，可使用床旁血小板功能检测作为标准实验室和（或）床旁检测凝血功能的辅助手段。初步评估中添加了休克指数，更加量化评估休克程度，推荐级别 2C。影像学方面，突出了创伤重点超声评估（FAST）的作用。该部分的推荐级别也有所变化，在紧急处理部分对于有明确出血部位的患者的止血操作从原有的1B下调至1C，并细化了出血部位，更强调早期复苏的重要性。

3.组织氧合、容量、液体及体温管理

组织氧合

推荐意见12：

对于没有脑损伤的患者，在受伤后的早期阶段，推荐实施允许低血压，目标收缩压为80-90mmHg(平均动脉血压50-60mmHg)，直到大出血停止(1C)；
严重创伤性脑损伤的患者(GCS≤8分)，推荐平均动脉压≥80mmHg(1C)。

容量限制

推荐意见13：

推荐使用限制性容量复苏策略以达到目标血压，直到出血得到控制(1B)。

血管升压药和正性肌力药

推荐意见14：

对于危及生命的低血压，除了液体之外，推荐给予血管加压药以维持目标血压(1C)；
如存在心肌功能不全，推荐给予正性肌力药(1C)。

液体种类

推荐意见15：

对于创伤出血引起的低血压，推荐使用等渗晶体液进行液体复苏(1A)；
推荐使用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水(1B)(ps：如果使用生理盐水，最大用量为1-1.5L)；
存在严重头部外伤的患者，推荐避免使用诸如乳酸林格氏液之类的低渗液(1B)；
出于对止血方面的副作用，我们推荐限制使用胶体液(1C)。

红细胞

推荐意见16：

推荐目标血红蛋白为70-90g/L(1C)。

体温管理

推荐意见17：

为优化凝血功能，推荐早期采取措施以降低体热丢失，并使低体温患者达到并维持正常体温(1C)。

解读：“组织氧合、容量、液体及体温管理”部分的推荐条数无变化，补充了部分推荐内容。在组织氧合，同样推荐实施允许性低血压策略，目标为收缩压80～90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），平均动脉血压 50～60 mmHg，添加了该治疗方法终点为大出血停止，该终点也出现在限制性容量复苏部分。液体选择方面有部分调整，2019指南同样建议避免使用生理盐水，添加了如果使用其最大用量为1.0～1.5 L。对于严重颅脑损伤的患者，推荐避免使用乳酸林格氏液等低渗液体，此处的推荐级别从原来的1C上升至 1B。由于对凝血功能有不良影响，推荐限制使用人工胶体液，此处推荐级别从原来的2C上升至1C。对于严重颅脑损伤患者乳酸林格氏液的使用和凝血功能不良患者人工胶体的使用上进行了更严格的限制。

4.快速控制出血

损伤控制手术

推荐意见18：

对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血和凝血功能障碍，推荐采取损伤控制手术(1B)；
其他应考虑进行损伤控制的情况包括低体温、酸中毒、难以接近的严重解剖损伤、费时的操作、合并腹外严重损伤(1C)；
对于血流动力学稳定且无上述情况的创伤患者，推荐行一期确定性手术治疗(1C)。

骨盆环闭合和稳定性

推荐意见19：

对于骨盆环破坏伴有失血性休克时，推荐紧急闭合与稳定骨盆环(1B)。

填塞、栓塞及手术

推荐意见20：

对于尽管充分稳定了骨盆环仍血流动力学不稳定的情况，推荐早期行手术止血和/或腹膜外填塞和/或血管造影栓塞(1B)；
建议骨盆骨折仅当出现极端情况才使用主动脉球囊阻断，以便为合适的止血措施赢得时间(2C)。

局部止血措施

推荐意见21：

对于实质脏器损伤相关的静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科方法或联合填塞方法进行止血(1B)。

解读：“快速控制出血”部分推荐总数无变化，在填塞、栓塞及手术方面添加了对骨盆骨折患者仅在极端情况下才使用主动脉球囊阻断，为进一步采取合适的止血措施赢得时间，推荐级别2C。仍强调对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血、凝血功能障碍、低体温、酸中毒等情况下，推荐采取损伤控制手术。对于实质脏器损伤相关静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科措施或填塞的方法进行止血。

5.出血和凝血功能障碍的初步处理

抗纤维蛋白溶解剂

推荐意见22：

对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，推荐尽快且在受伤后3h内使用氨甲环酸，负荷剂量为1g(给药时间至少10min)，然后再至少8h时间给药1g(1A)；
推荐在转送至医院的途中考虑给予首剂氨甲环酸(1C)；
推荐不要等到粘弹性试验结果才给予氨甲环酸(1B)。

凝血功能支持

推荐意见23：

推荐在患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施(1B)。

初始凝血复苏

推荐意见24：

关于可疑创伤大出血的初步管理，推荐使用的方法可任选以下二者之一：保持输注的FFP或灭活的FFP与红细胞的比例至少为1:2(1C)；
输注纤维蛋白原和红细胞(1C)。

解读：“出血及凝血功能障碍的初始处理”部分调整了推荐条目顺序，将抗纤溶药物提前，也调整了推荐级别。在受伤后3 h内使用的时间限定添加到首剂氨甲环酸使用的细则中，并列为1A推荐。在转送至医院的途中给予首剂氨甲环酸的推荐级别从2C上升至 1C，并添加了不要等到血栓弹力图结果才给予氨甲环酸，推荐级别1B。同样强调早期即可使用氨甲环酸，而不是等相关指标结果回报后再用药可能导致用药延误，因为有些化验例如血栓弹力图并非能够即可出结果。推荐患者到达医院时应立即采取监测和支持凝血功能措施，同样强调处理的及时性，推荐级别从 1C上升至1B。在早期止血复苏条目中，同样推荐血浆：红细胞为1∶2，但推荐级别由原来的1B下调至1C，与纤维蛋白原和红细胞推荐级别相同，旨在避免过分强调输注血浆或红细胞等血液制品，而是强调早期实施更容易早期获得的治疗方法，如早期氨甲环酸的使用（推荐级别1A），提高了临床的实用性。

6.进一步目标导向凝血治疗

目标导向治疗

推荐意见25：

建议在标准实验室凝血值和/或VEM的指导下，对创伤患者采用目标导向策略继续进行复苏（1B）。

基于新鲜冷冻血浆的管理

推荐意见26：

如果使用基于FFP的凝血复苏策略，推荐在标准实验室凝血筛查参数（PT；APTT>1.5倍正常值；凝血因子缺乏）的指导下进一步使用FFP（1C）。
建议在没有大出血的患者中避免输注FFP（1B）。
建议在低纤维蛋白原血症中避免使用FFP（1C）。

基于凝血因子浓缩物的管理

推荐意见27：

如果使用基于CFC的策略，建议使用基于标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的指标来指导凝血因子浓缩物的使用（1C）。
如果纤维蛋白原水平正常，建议根据VEM的结果（凝血启动时间延长）对出血患者使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（2C）。
建议将FXIII纳入监测指标，对有功能性FXIII缺失的出血患者给予FXIII治疗（2C）。

纤维蛋白原补充

推荐意见28：

建议对大出血伴有低纤维蛋白原血症患者使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物治疗（1C）。
建议纤维蛋白原初始补充量为3-4g；相当于15-20个单供体单位的冷沉淀物或3-4g纤维蛋白原浓缩物；根据VEM和纤维蛋白原水平指导重复用量（2C）。

血小板

推荐意见29：

建议对创伤患者给予血小板治疗使血小板计数达50×109/L以上（1C）。
建议持续出血和/或创伤性脑损伤患者的血小板计数达100×109/L以上（2C）。
建议需用药患者的初始剂量为4-8个单位血小板或一袋机采血小板（2C）。

钙

推荐意见30：

建议在大规模输血期间监测患者钙离子水平并维持正常范围（1C）。
建议使用氯化钙来纠正低钙血症（2C）。

重组活化凝血因子Ⅶ

推荐意见31：

不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗（1B）。
建议只有在大量出血和创伤性凝血功能障碍持续存在的情况下，而其他出血控制措施和常规止血措施均无效时才考虑使用rFVIIa（2C）。

解读：“进一步目标导向的凝血治疗”部分变化较大，删减并新增了推荐条目，推荐级别也有所变化。新指南把Ⅹa因子抑制剂、抗血小板药物、凝血酶抑制剂等调整至后面新增的模块中，删除了去氨加压素，在上一版2016年指南中也提到去氨加压素并不建议对出血创伤患者常规使用，更多使用于血管性血友病和抗血小板药物治疗患者。在新鲜冰冻血浆使用的推荐条目中，更强调在实验室指标［PT和（或）APTT>正常的1.5倍］和（或）血栓弹力图提示凝血因子缺乏的指导下进一步使用，相较于2016年指南，此处添加了血栓弹力图的应用。在2019指南中更概况地提出了基于浓缩凝血因子的治疗措施，并新增加了对存在功能性Ⅷ因子缺乏的出血患者补充Ⅷ因子（推荐级别2C）。此部分将补充纤维蛋白原治疗单独列出，如果大出血伴有低纤维蛋白原血症，即血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L，推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物进行治疗（推荐级别1C）。推荐级别调整方面，更推荐在实验室凝血指标和（或）血栓弹力图的指导下，采用目标导向策略继续进行复苏，推荐级别由1C上升至1B。避免使用新鲜冰冻血浆治疗低纤维蛋白原血症，推荐级别由 2C上升至1C，即在低纤维蛋白原血症患者使用新鲜冰冻血浆时可不必过于严格。

7.逆转抗血栓药物使用

逆转抗血栓药物

推荐意见32：

建议对持续出血患者逆转抗血栓药物的作用（1C）。

1.维生素K拮抗剂

2.直接口服抗凝剂-FXa抑制剂

3.直接口服抗凝剂-凝血酶抑制剂

4.抗血小板药

逆转维生素K依赖性口服抗凝药

推荐意见33：

建议在创伤出血患者中，紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药，同时早期使用PCC和静脉注射5 mg 维生素K1（1A）。

直接口服抗凝剂-Xa因子抑制剂

推荐意见34：

建议在使用或怀疑使用直接Xa因子抑制剂药物如阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班的患者中检测血浆水平（2C）。
建议针对特定药物进行抗Xa因子活性检测；如果无法进行测量，建议寻求血液学专家帮助（2C）。
如果出血危及生命，建议在获得特定的逆转药前静脉注射氨甲环酸（15 mg/kg或1 g），并考虑使用PCC（25-50 U/kg）（2C）。

直接口服抗凝剂-直接凝血酶抑制剂

推荐意见35：

建议在接受达比加群治疗或怀疑接受达比加群治疗的患者中检测达比加群血浆水平（2C）。
建议对不能检测达比加群血浆水平的患者进行标准凝血酶时间测量，以便定性估计达比加群是否使用（2C）。
如果接受达比加群治疗的患者出现危及生命的出血，建议使用伊达鲁单抗（5 g静脉注射）治疗（1B），建议静脉注射TXA（15 mg/kg或1 g）治疗（2C）

抗血小板药

推荐意见36：

如果持续出血患者在接受抗血小板药治疗后出现血小板功能障碍，建议使用血小板浓缩物治疗（2C）。
建议对已经接受过抗血小板药治疗并打算手术治疗的脑出血患者给予血小板治疗（2B）。
建议对已经接受过抗血小板药治疗但不打算手术治疗的脑出血患者避免使用血小板治疗（2B）。
建议对接受抗血小板治疗或有von Willebrand病的患者使用去氨加压素（0.3μg/kg）（2C）。

解读：“逆转抗血栓药物使用”部分为2019年新增模块，大部分为新增加的条目，也有部分为2016年指南中归纳在上一个“进一步目标导向的凝血治疗”的模块。此模块包括了抗血栓药物的逆转、逆转维生素K 依赖的口服抗凝药、直接口服抗凝药——Ⅹa因子抑制剂、直接口服抗凝药——凝血酶抑制剂、抗血小板药物的使用5个部分。其中Ⅹa因子抑制剂、抗血小板药物、凝血酶抑制剂在上一版指南中列于“进一步目标导向的凝血治疗”的模块。新增加的推荐有对于持续出血的创伤患者推荐逆转抗血栓药物，此类药物包括维生素K依赖的抗凝药、抑制Ⅹa因子的口服抗凝药、抑制凝血酶的口服抗凝药及抗血小板药物。在创伤出血患者中，推荐早期使用凝血酶原复合物和静脉注射5 mg维生素K1以紧急逆转维生素K依赖的口服抗凝药（推荐级别1A）。抗血小板药物中的推荐级别也有所调整，对于服用抗血小板药物伴颅内出血且需要手术的患者，建议输注血小板，推荐级别由2C上升至2B，增加了此种情况下输注血小板的推荐度。对于服用抗血小板药物伴颅内出血但不需要手术的患者，建议避免输注血小板，推荐级别由2C上升至2B。

8.血栓预防

血栓

推荐意见37：

建议对不能活动并且有出血风险的患者使用间歇充气加压装置（IPC）进行早期机械性血栓预防（1C）。
建议在出血控制后24小时内至患者可以活动前给予药物联合IPC进行血栓预防（1B）。
不建议使用渐变压力袜进行血栓预防（1C）。
不建议常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防（1C）。

解读：“血栓预防”部分为新增加模块，在2016年指南中归于“进一步目标导向的凝血治疗”模块中的最后一条推荐。内容也进行了修改，不建议使用梯度弹力袜进行血栓预防。在间歇性充气加压装置进行早期机械性血栓预防中添加了对于不能活动且有出血风险的患者的条件设定。

9.指南实施与质量控制

指南实施

推荐意见38：

建议根据当地情况把指南应用于创伤出血患者的管理（1B）

出血控制和结果的评估

推荐意见39：

建议当地临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键指标（1B）。

解读：“指南实施与质量控制”模块上调了推荐级别，推荐各地的临床质量和安全管理系统应设立指标，以评价控制出血的关键措施和结局，推荐级别由1C上升至1B。综上所述，2019指南反映了当前创伤急救研究的热点、难点以及最新研究成果，虽然没有革命性突破，但对各部分进行了细化深入，突出重点。2019指南的推出，将更规范我们的临床诊治，推动我国创伤急救的发展。

参考文献（略）出处：急重症世界公众号