期刊导读 | 超声引导弓状韧带上腰方肌前侧阻滞：机制和实现方式

糖糖不次糖 · 发表于 2021-11-26 00:50:43

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2021-11-26 00:48 上传

作者：李慧莉时蓉 *王云

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

文章发表于：CASA Bulletin of Anesthesiology

王云教授, 博士生导师

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腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）是近年来新发展的阻滞技术，常复合全麻应用于腹部或髋部手术，可减少术中全麻药用量，抑制术后疼痛，促进患者术后康复.1-4 QLB 作用机制复杂，其中局麻药从腰方肌周围筋膜间隙经过膈肌下缘的内、外侧弓状韧带后方扩散进入胸椎旁间隙是 QLB 获得较高阻滞平面的重要机制之一。5-8

随着 QLB 的广泛使用，QLB 显现出明显的缺陷：第一，阻滞起效时间长，通常为 20-30min，这与阻滞后局麻药需要时间从腰方肌周围筋膜间隙扩散至胸椎旁间隙有关。第二，局麻药用量大，且相当一部分局麻药液储留在筋膜间隙内，而没有完全到达效应部位，在行双侧 QLB 时有局麻药中毒的风险。第三，胸腰筋膜等结构成像质量差时会降低腰方肌阻滞成功率，导致麻醉效果不稳定。第四，腹腔镜后腹膜器官的手术可以破坏胸腰筋膜前层，从而破坏胸腰筋膜的完整性，导致储存在腰段筋膜内的局麻药液流失，影响腰方肌阻滞的效果。9-10

最近，我们提出了一项新的技术“外侧弓状韧带上前侧 QLB”，在超声引导下直接将药物注射于外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，药物更容易进入低位胸椎旁间隙。在此基础上，我们又创新和扩展了几种类似技术，并统一称之为“弓上阻滞技术”。弓上阻滞技术，避免了传统 QLB 许多弊端，为腹部手术的术中和术后镇痛提供了一种更优的选择，在临床麻醉中具有广阔的应用前景。

一、QLB 的入路和作用机制

QLB 是指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。QLB 其概念源于 2007 年 Blanco 提出的后路腹横肌平面阻滞。后来，El-Boghdadly 等根据针尖位置将 QLB 分为外侧 QLB （QLB1）和后侧 QLB（QLB2）两种：QLB1 由前内侧向后外侧进针，最终针尖位于腹横肌腱膜之下、腰方肌的前侧方；11-12 而 QLB2 针尖位置位于腰方肌、背阔肌和竖脊肌之间的腰筋膜内三角（LIFT）。相继地，越来越多的入路，包括穿腰方肌 QLB、肌肉内 QLB 以及肋缘下 QLB 被提出。穿腰方肌 QLB 针尖位于腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙内。而肋缘下 QLB 超声探头呈旁正中矢状面扫描，针尖位置在 L1-2 水平腰方肌与其前方的胸腰筋膜之间的潜在间隙。穿腰方肌 QLB 和肋缘下 QLB 均属于前侧 QLB。QLB 进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。

学者们已经对前侧 QLB 的作用机制进行了详细的研究。Dam 等进行的尸体研究显示，穿腰方肌 QLB 入路给予 30ml 含有染色剂的溶液后，解剖发现所有例次的阻滞均有胸椎旁间隙扩散，最高达 T9 水平，相应椎旁间隙内的胸交感干及脊神经的腹侧支亦被染色。7 Elsharkawy 等研究亦发现 QLB2 和肋缘下入路 QLB 的药液均可达胸椎旁间隙，药液在肋缘下入路甚至可高达 T6 水平。13 另外，腰方肌内 QLB 局麻药液也可扩散至胸椎旁间隙。14 由此可见，局麻药向头侧扩散并经过膈肌下缘的内外侧弓状韧带后方进入低位胸椎旁的胸内筋膜下间隙发挥阻滞效应，是前侧 QLB 的重要作用机制。

内侧弓状韧带从 L2 椎体前外侧缘跨越至 L1 椎体横突，外侧弓状韧带从 L1 横突跨越至 T12 肋中段，内外侧弓状韧带共同形成膈肌的下缘。腰大肌表面的腰大肌筋膜和腰方肌表面的胸腰筋膜前层向头侧走行，到达内外侧弓状韧带时分成两层，一层与内外侧弓状韧带融合延续，另一层在弓状韧带后方向头侧延续为胸内筋膜（图 1）。这一解剖学特点构成了前侧 QLB 后局麻药液向胸椎旁胸内筋膜下腔隙扩散的潜在通路, 而胸内筋膜下腔隙即为胸神经根所在的区域（图 2）。11,15-16

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图 1：左图示腰方肌、腰大肌与内外侧弓状韧带；右图为矢状面解剖图，示胸内筋膜下腔与胸腰筋膜前层和腰方肌之间的潜在间隙相通。腰方肌腹侧面由胸腰筋膜前层覆盖，向内与腰大肌筋膜延续，向外侧与腹横筋膜延续，向头侧到达内外侧弓状韧带后分成前后 2 层，前层与内外侧弓状韧带延续，后层与胸内筋膜相延续。这一解剖特点使得 QLB （QLB1、穿腰方肌 QLB 和肋缘下 QLB）局麻药液可沿胸腰筋膜间隙向头侧经内外侧弓状韧带后侧进入胸椎旁间隙。

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图 2：胸内筋膜下腔与胸椎旁神经的走行关系。图中虚线即为胸内筋膜，其背侧椎间孔外区域即为胸内筋膜下腔，内容纳胸脊神经根前支和后支。腰方肌阻滞局麻药液经内外侧弓状韧带背侧进入胸内筋膜下腔，即进入胸脊神经根所在的胸椎旁间隙，从而发挥阻滞胸神经根的作用。Subendothoracic compartment,胸内筋膜下间隙。Intercostal nerve, 肋间神经。

二、弓状韧带上阻滞技术的提出
既然 QLB 后局麻药液向头侧经内外侧弓状韧带向胸椎旁胸内筋膜下间隙扩散并发挥效应。如果直接将局麻药液注射在外侧弓状韧带以上水平腰方肌的前侧，药液将直接向低位胸椎旁胸内筋膜下间隙扩散，而不用克服内外侧弓状韧带这个障碍，同时药液也不至于大量储留在弓状韧带以下水平的筋膜间隙内。17

我们详细研究了外侧弓状韧带以上水平腰方肌的解剖毗邻关系。由此，我们得到 2 个重要发现：第一，在外侧弓状韧带以上水平，腰方肌和膈肌（胸内筋膜）之间存在一个对合区。腰方肌起自 T12 肋骨下缘内侧和第 1-4 腰椎横突，止于髂脊上缘及髂腰韧带。而膈肌下缘的外侧弓状韧带起自 L1 横突跨越腰方肌止于 T12 肋骨中段，提示在外侧弓状韧带以上水平腰方肌和膈肌存在一个对合区。这一对合区可在横断面 CT 图像上证实。第二，从横断面 CT 图像上看，在外侧弓状韧带以上水平，膈肌和胸内筋膜向椎体前外侧缘走行，而腰方肌向椎体的小关节或横突方向走行，导致膈肌（胸内筋膜）和腰方肌之间存在一个三角形间隙，这个三角的底边向 T12 椎旁间隙开口（图 3）。这是腰方肌阻滞局麻药药液通过外侧弓状韧带向低位胸椎旁扩散的重要解剖基础。基于上述两个发现，我们提出了短轴扫查下“外侧弓状韧带上前侧 QLB”技术（即膈肌-腰方肌三角阻滞）和长轴扫查下“外侧弓状韧带上前侧 QLB”技术（即膈肌-腰方肌对合区阻滞）。17-18

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图 3:a 示外侧弓状韧带以上水平（T12-L1 椎间盘水平），膈肌（胸内筋膜）和腰方肌在外侧存在一个对合区。往内侧走行时，膈肌和胸内筋膜向椎体前外侧缘走行，而腰方肌向椎体的小关节或横突方向走行，导致膈肌（胸内筋膜）和腰方肌之间存在一个三角形间隙(a 图中绿色三角)，这个三角的底边向 T12 椎旁间隙开口。图 b 示在外侧弓状韧带以下水平，膈肌和胸腰筋膜前层紧贴一起。QL，腰方肌；Endothoracic fascia, 胸内筋膜；Diaphragm, 膈肌；ATLF，胸腰筋膜前层；MAL，内侧弓状韧带；Kidney, 肾脏。

外侧弓状韧带上前侧 QLB 技术，相对于目前临床常用的腰方肌阻滞有一些优势。第一，可以避免低位胸椎旁阻滞的风险，如气胸、Adamkiewicz 动脉损伤等。节段性动脉是脊髓血供的重要来源。节段性动脉分别来自颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和骶外侧动脉，其发出的根动脉经椎间孔入椎管，主要分为前、后根动脉。较粗大的前根动脉称为 Adamkiewicz 动脉，又称根最大动脉，发出位置多在 T8-L3 之间。Adamkiewicz 动脉是下胸段和腰骶段脊髓腹侧的唯一供给动脉，手术或穿刺损伤时可导致脊髓缺血截瘫。我们提出的这一创新技术穿刺位点位于外侧弓状韧带上腰方肌和膈肌（胸内筋膜）对合区（脊柱中线旁 5-6cm 区域），远离 T8-L3 的椎旁危险区域，可避免穿刺损伤 Adamkiewicz 动脉。第二，胸腰筋膜等结构成像质量差时会降低腰方肌阻滞成功率，导致麻醉效果不稳定。而外侧弓状韧带上前侧 QLB 技术，解剖结构简单，没有复杂的筋膜结构，更容易获得成功。第三，腹腔镜后腹膜器官的手术可以破坏胸腰筋膜前层，从而破坏胸腰筋膜的完整性，导致储存在腰段筋膜内的局麻药液流失，影响穿肌肉 QLB 和肋缘下 QLB 的效果。19 而外侧弓状韧带上前侧 QLB 技术，给药位点在弓状韧带以上水平，直接进入低位胸椎旁间隙。由于弓状韧带张力的存在，局麻药向尾侧可能流失较少，虽然这仍需要研究证实。

三、超声引导弓上阻滞的实现方式
弓上阻滞技术有多种实现方式，本研究组在临床实践中提出了脊柱旁正中短轴扫查技术、脊柱旁正中长轴扫查技术、以弓上膈肌-腰方肌对合区为药液扩散靶标的弓下阻滞技术以及腹腔镜直视下弓上阻滞技术。17-18,20 这些阻滞技术可用于单侧腹部手术、单侧后腹膜腔器官以及全腹部手术（双侧阻滞）的临床麻醉和术后镇痛。禁忌证包括凝血障碍、穿刺局部感染、脊柱严重畸形等。

（一）超声引导弓上阻滞——脊柱旁正中短轴扫查技术
1、病人体位和扫查方法
患者通常取侧卧位，屈膝弓背，患者在上。患者侧卧位后，定位 T12-L1 椎旁间隙。在 T12-L1 横断面水平，旁开脊柱中线 3-4cm，将低频凸阵超声探头垂直于脊柱中线放置，进行旁正中短轴扫查，探头标记点向外侧，探头向脊柱中线方向稍倾斜，以使超声波束扫向脊柱椎旁间隙。

2、超声解剖
超声图像上外侧可见高回声的 T12 肋骨骨面，其下为无回声声影；内侧可见典型的高回声的骨面曲线——“驼峰航线”，由深到浅分别为 T12 椎体、椎板（或小关节）和棘突。椎体和椎板（或小关节）之间的小凹陷即为 T12-L1 椎间外孔区域，腰大肌起自于 T12 椎体，此处的腰大肌肌束比较薄弱，往往不能清晰识别。“驼峰航线”的前外侧缘为随呼吸时隐时现的膈肌以及腹腔器官肾脏；吸气时，膈肌下移，可见呈“双轨征”的膈肌。T12-L1 椎旁间隙的背侧为“豆荚”样的腰方肌和横突间韧带。在外侧膈肌与腰方肌贴合（膈肌-腰方肌对合区），膈肌向内侧走行至椎体前外侧方；腰方肌向内侧延续为横突间韧带并附着在小关节腹侧。膈肌和腰方肌的不同走行，使得两者之间出现膈肌-腰方肌三角间隙。该间隙即为穿刺靶区域（图 3）。

3、技术要点
一般采用平面内穿刺技术。在超声探头下极 0.5cm 处（旁开脊柱中线约 2-3cm）局麻浸润；采用 10cm 阻滞穿刺针平面内穿刺，穿刺针进入竖脊肌后调整针尖方向，针尖指向膈肌-腰方肌三角区域，穿刺针突破腰方肌有明显的突破感。针尖到达位置后，给予水分离确认位置正确后，可给予局麻药 15-20ml。

4、注意事项
（1）膈肌辨识不清时，可嘱患者深呼吸，方便在超声图像上辨识膈肌位置。
（2）穿刺前，需在“颜色”模式下了解穿刺靶区域是否有异常血管存在。
（3）冰块法检测麻醉平面常在 T6-7-L1-2 之间。

5、并发症
（1）膈肌损伤。
（2）椎管内注射可导致硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞，严重时全脊麻，呼吸心跳停止。
（3）出血和血肿。
（4）腹腔脏器损伤。

（二）超声引导弓上阻滞——脊柱旁正中长轴扫查技术
1、病人体位和扫查方法
患者通常取侧卧位，屈膝弓背，患者在上。或取俯卧位，俯卧位稳定性较好。使用低频凸阵探头脊柱旁开 6-8cm 长轴扫查腰方肌，探头标记点朝向头侧，识别腰方肌头侧附着点 T12 肋骨，然后超声探头向脊柱正中平移，平移过程中可见 T12 肋骨尾侧的 L1 横突尖声影出现；头尾滑动探头，将 T12 肋骨和 L1 横突尖的声影之间区域成像至超声声像图的中间，这时在超声图像上可见细小的腰方肌深面有随呼吸头尾移动的膈肌。在患者皮肤上标记超声探头最终扫查位置。

2、超声解剖
超声图像上头侧可见高回声的 T12 肋骨骨面，其下为无回声声影；膈肌在超声下表现为腹背两侧高回声的亮线夹着低回声的肌肉，并随呼吸头尾侧运动。膈肌深面为肾脏。当超声探头稍向外侧移动时可见膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带。腰方肌和膈肌之间的间隙，为外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞穿刺的靶区域（图 4）。17

3、技术要点
一般采用平面内穿刺技术。消毒铺巾，无菌腔镜套封牢超声探头，将超声探头置于预先标记好的扫描位置，局部调整位置，辨识 T12 肋和 L1 横突尖的声影以及之间的腰方肌和膈肌。然后，采用穿刺针自尾侧向头侧方向行平面内穿刺，当针尖穿过竖脊肌、腰方肌后即可抵达膈肌和腰方肌之间的间隙（图 4）。穿过腰方肌会有明显的突破感。经泵管和穿刺针给予生理盐水 3ml，确认液体在靶间隙扩散，表现为膈肌下压。继而给予局麻药 20-30ml。

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图 4：a 示弓状韧带以上水平（T12 椎体）腰方肌、膈肌（胸内筋膜）的走行关系，注意腰方肌和膈肌（胸内筋膜）的对合及分离；b 示外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞的矢状面示意图，穿刺针给药位置在腰方肌和膈肌（胸内筋膜）的对合区；c 示外侧弓状韧带，腰方肌-膈肌（胸内筋膜）对合区以及弓状韧带上腰方肌前侧阻滞时探头的位置；d 示超声引导下穿刺针抵达腰方肌与膈肌（胸内筋膜）之间的间隙，给药后膈肌和胸内筋膜下移。

4、注意事项
（1）膈肌辨识不清时，可嘱患者深呼吸，在 T12 肋尾侧的声窗可见到高回声的胸膜，通常膈肌和胸膜在同一个水平位置。
（2）穿刺前，需在“颜色”模式下了解穿刺靶区域是否有异常血管存在。
（3）该扫查平面下，腰方肌呈条状，不容易辨别。初学者可向外侧平移探头识别到厚实的腰方肌后，再追踪腰方肌至该扫查平面。
（4）该技术的关键是在超声图像上识别膈肌下缘的外侧弓状韧带。膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带
（5）冰块法检测麻醉平面常在 T6-7-L1-2 之间。

（三）以弓上膈肌-腰方肌对合区为药液扩散靶标的弓下阻滞技术
在部分患者胸膜位置较低。患者吸气时，胸膜可达 L1 横突。进行外侧弓状韧带上阻滞有气胸风险。在这部分患者，可行以弓上膈肌-腰方肌对合区为药液扩散靶标的弓下腰方肌前侧阻滞。

1、病人体位和扫查方法
患者可取侧卧位，屈膝弓背，患者在上。或取俯卧位，俯卧位稳定性较好。使用低频凸阵探头脊柱旁开 6-8cm 长轴扫查腰方肌，探头标记点朝向头侧，识别腰方肌头侧附着点 T12 肋骨，然后超声探头向脊柱正中平移，平移过程中可见 T12 肋骨尾侧的 L1 横突尖声影出现；头尾滑动探头，将 T12 肋骨和 L1 横突尖的声影之间区域成像至超声声像图的中间，这时在超声图像上可见细小的腰方肌深面有随呼吸头尾移动的膈肌。稍向外侧平移超声探头，至 L1 横突尖刚好消失，此时超声图像上可见膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带。在患者皮肤上标记超声探头最终扫查位置。

2、超声解剖
超声图像上头侧可见高回声的 T12 肋骨骨面，其下为无回声声影；膈肌在超声下表现为腹背两侧高回声的亮线夹着低回声的肌肉，并随呼吸头尾侧运动。膈肌深面为肾脏。膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带。腰方肌和膈肌之间的间隙（膈肌-腰方肌对合区）为药液扩散的靶区域。

3、技术要点
一般采用平面内穿刺技术。消毒铺巾，无菌腔镜套封牢超声探头，将超声探头置于预先标记好的扫描位置，局部调整位置，辨识 T12 肋和 L1 横突尖的声影以及之间的腰方肌和膈肌。稍向外侧平移超声探头，至 L1 横突尖刚好消失，此时超声图像上可见膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带。然后，采用穿刺针自尾侧向头侧方向行平面内穿刺，穿刺目标靶点为外侧弓状韧带下缘的腰方肌和胸腰筋膜前层之间的间隙。穿刺针一次穿过竖脊肌和腰方肌后到达目标区域，经泵管和穿刺针给予生理盐水 3-5ml，确认液体向外侧弓状韧带上的膈肌-腰方肌对合区扩散后，继续给予局麻药物 20-30ml，超声图像上可见膈肌下压。20

4、注意事项
（1）膈肌辨识不清时，可嘱患者深呼吸，在 T12 肋尾侧的声窗可见到高回声的胸膜，通常膈肌和胸膜在同一个水平位置。
（2）穿刺前，需在“颜色”模式下了解穿刺靶区域是否有异常血管存在。
（3）该扫查平面下，腰方肌呈条状，不容易辨别。初学者可向外侧平移探头识别到厚实的腰方肌后，再追踪腰方肌至该扫查平面。
（4）该技术的关键是在超声图像上识别膈肌下缘的外侧弓状韧带。膈肌在腰方肌深面向尾侧逐步延续为薄层的胸腰筋膜前层，两者的移行区（膈肌下缘）即为外侧弓状韧带。
（5）该技术的穿刺靶点在外侧弓状韧带下，远离胸膜，可避免气胸并发症。
（6）Elsharkawy 提出肋下腰方肌前侧阻滞技术，超声探头放置在 L1-2 水平进行脊柱旁正中斜长轴扫查，这个扫查位置超声图像上并不能看见膈肌-腰方肌对合区。16 我们提出的以弓上膈肌-腰方肌对合区为药液扩散靶标的弓下阻滞技术能够实时观察到药液在弓下注射后是否扩散到膈肌-腰方肌对合区，该技术也可看作是 Elsharkawy 提出的肋缘下腰方肌前侧阻滞技术改良。
（7）冰块法检测麻醉平面通常在 T6-7-L1-2 之间。

四、总结
目前临床研究发现，弓上阻滞技术具有起效快（<5min），维持时间较长（24-48h），对血流动力学影响小等特点。单侧弓上阻滞可用于侧腹部和腹膜后器官的手术麻醉和术后镇痛，双侧弓上阻滞可为全腹部手术提供术中和术后镇痛。虽然临床应用方面已经对弓上阻滞技术有了较全面的认识，但弓上阻滞后药液的扩散规律等尚需进一步的尸体或放射影像学研究。进一步的，还需要加强研究弓上阻滞技术相对于其他神经阻滞技术对外科手术患者的预后影响的比较研究。

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麻麻朱 · 发表于 2021-11-29 08:09:30

老师这个原文可以搜索了吗？能提供一下文章的题目吗？谢谢

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