指南共识 | 新型冠状病毒肺炎小儿麻醉相关规范（2020）

糖糖不次糖 · 发表于 2021-12-13 23:01:39

图片: 网络和文献 | 编辑:成旭 | 审核: Doc.张

随着对新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，WHO命名 COVID⁃１９）认识的不断深入，其传播途径在最初经呼吸道飞沫和密切接触是主要传播途径上，增加了在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感。

患儿作为一个特殊群体，由于需要更多的人员照顾和护理，院内交叉感染风险明显增加，且对新型冠状病毒不具备免疫力，需要引起高度重视。新冠肺炎流行期间，多家医院肩负着疑似和确诊新冠肺炎患儿的救治工作。

麻醉医师可能参与患儿急诊手术、急救气管插管术、中心静脉穿刺置管术以及门诊镇静中心舒适化诊疗等操作，如何优化流程与规范操作，更好地保护医务人员和患儿的安全，避免交叉感染，是广大麻醉医务工作者面临的巨大挑战。

在国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指导下，参照《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议（第１版）》以及《抗击新型冠状病毒肺炎疫情：给麻醉科医护工作者的几点建议》，根据新冠肺炎疫情期间开展临床工作防护的具体实践，中华医学会麻醉学分会组织专家制订了“新型冠状病毒肺炎流行期间小儿麻醉相关规范” ，供麻醉同道参考。

一、新冠肺炎流行期间小儿麻醉工作流程新冠肺炎流行期间，原则上不安排择期手术。

对于急诊手术，根据患儿症状和流行病学史做好新冠肺炎排查，特别要询问患儿密切接触者的新冠肺炎疑似和确诊情况。

如能排除新冠肺炎，可进行常规急诊手术。如果患儿为疑似或确诊病例，需再次确认围术期患儿、医护人员的防护措施和各环节的安全操作流程，包括患儿的转运交接、手术室内安排、麻醉流程、手术过程中的注意事项、转运路线规划和环境消毒等，确保人员安排合理，分工明确，落实到位。

１. 手术麻醉工作流程接到手术通知单后，按照图１流程进行处理。

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图１新冠肺炎流行期间手术分诊处理流程

因为患儿的特殊性，在与家人分离时会产生哭闹情绪，为减少哭闹过程中出现病毒传播引起交叉感染，进入手术室前可考虑在病房口服咪达唑仑镇静。患儿全程佩戴医用外科口罩进入负压隔离舱（若没有可使用支架，支架上覆盖一次性大单罩住患儿，头部加用头罩），在监测仪监测下通过专用通道转运到手术室。

２.疑似或确诊新冠肺炎患儿急诊手术的麻醉工作流程，见图２。

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图２疑似或确诊新冠肺炎患儿急诊手术麻醉流程图

３. 麻醉处理
①控制手术室内人数，最少人数参与手术麻醉，避免其他人员进出手术间，所有参与手术的工作人员均为三级防护，并全程严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》执行。
②选择负压手术室进行手术，确保负压手术室静压差为-５Pa。如医院无负压手术室，应选择独立（一拖一）净化机组且空间位置相对独立的手术室，术中关闭净化系统、新风系统以及排风系统；如为普通手术室要尽量选择空间位置独立的，并固定为新冠肺炎患儿的专用手术室；尽量减少手术室开门次数。术后按照《医院空气净化管理规范》与《医疗机构消毒技术规范》相关规定规范处理。

③所有麻醉相关物品尽可能选择一次性物品。气管插管尽可能可视化操作，使用带一次性喉镜片的视频喉镜，显示屏和镜柄用保护套进行保护（可用腔镜隔离罩替代）。麻醉机呼吸环路进气端、出气端和患者端加呼吸过滤器。

④建议患儿入手术室前３0min 口服咪达唑仑镇静，全程佩戴医用外科口罩。进入手术室前如患儿意识还未消失，仍出现紧张不配合情绪，则缓慢静脉注射混合利多卡因的丙泊酚１~２mg∕kg，密切关注患儿呼吸，待患儿安静后转入手术室。在转运过程中不建议更换转运车。

⑤将患儿转运至手术床后，连接监测仪，口鼻处覆盖双层湿盐水纱布，大小以不影响呼吸、不坠入口腔为宜，也可选择直接在医用外科口罩上进行纯氧面罩通气。

如果没有静脉通路，可以在吸入麻醉后建立。评估患儿是否存在困难气道，如不存在，可选择快速顺序诱导气管插管，给予丙泊酚和足量、快速起效的肌松药后，再给予阿片类药物。小潮气量、高频率辅助通气，待药物完全起效后行气管插管术。

如患儿评估为困难气道，在患儿配合的情况下，可通过充分表麻、镇痛镇静、保留自主呼吸下进行气管插管，尽量减少患儿咳嗽反射。如不具备清醒气管插管条件、患儿不配合或诱导后发现困难气道，插管应由经验丰富的麻醉医师进行，选择最熟悉的气道工具。

如插管失败，立即置入第Ⅱ代喉罩或面罩通气，做好建立经环甲膜有创气道的准备。

建议配备另一位有气道管理经验的医护人员辅助。有条件者建议麻醉医师采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和医用正压防护头套；如无正压头套应做好普通头套以及护目镜的除雾工作。

⑥麻醉期间应密切监测患儿体温（建议使用一次性体温探头）。对新冠肺炎重型患儿，全麻期间正压通气的压力以最低有效的原则并采取肺保护性通气策略，在维持SpO2的同时，避免呼吸末过高。

⑦术毕务必在负压手术室内拔除气管导管，避免污染整个手术室环境。在苏醒期应采取有效措施防止患儿呛咳，可预防性静脉注射利多卡因１.０～１.５ｍｇ∕ｋｇ、小剂量阿片类药物或术中静脉输注右美托咪定、瑞芬太尼等；
应在深麻醉下尽可能使用封闭式吸痰管清理呼吸道分泌物，有经验的麻醉医师也可选择在深麻醉下拔除气管导管更换为喉罩过渡。拔管时注意保留气管导管尾端的呼吸过滤器。患儿自主呼吸较好时更换新的医用外科口罩，推荐行口罩内鼻导管吸氧。

⑧拔管后在手术室内留观，不允许转运至ＰＡＣＵ，判断患儿完全达到出室标准后，使用原转运车通过专用通道转入病房。

４. 手术中的防护部分手术操作
如支气管肺泡灌洗、消化道内镜检查、术中使用电刀、腔镜手术充气以及放气等所有可能导致患儿体液溶于空气中的操作，都可能产生气溶胶，建议麻醉医师及巡回护士有条件时尽量远离手术操作空间，做好自身防护，同时建议术者轻柔缓慢操作，使用一次性塑料保护套套扎住吸引孔进行操作。开放性手术避免患者的任何体液飞溅，做好切口、创面等的保护。

５.手术后处理手术后参照《医院空气净化管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理》相关规定对器械、织物、医疗废物、手术室地表、物表、空气以及麻醉相关物品进行处理。

６. 术后登记和随访完善术后登记
跟进随访，观察相关人员临床表现，若医护人员、家长或患儿出现发热、咳嗽等症状，及时联系医务和疾控部门进行检查并做好医学隔离。

７. 危重型患儿的急诊手术如患儿已行有创通气治疗，医护人员须注意患儿的交接和防护，做好转运过程中的监护工作。对患儿进行充分的镇静、镇痛和肌松，避免交接和转运过程中出现体动和呛咳。

二、新冠肺炎流行期间患儿急救气管插管术流程告知患儿家属气管插管术的风险和相关并发症

取得家属同意后，按照图3 流程实施，并按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》中的要求进行防护。

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