文献学习｜术前和术后风险管理:评分工具和生物标志物的作用

糖糖不次糖 · 发表于 2021-12-27 18:14:25

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出处：友谊麻醉公众号

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对麻醉医生来说，预测围术期不良事件的风险是一项具有挑战性的任务。术前术后风险评估可识别高危患者发生围术期并发症的风险，并指导术前准备以及改善手术愈后。在过去的几十年里，术前风险评估工具有了重要的改进，包括风险评分和风险预测模型。而生物标志物在术前和术后风险评估中也起到重要作用。

风险评分与风险指数

风险评分与风险指数是基于独立危险因素对特定结果的多变量分析。它们可以预测人群风险，单个患者的心脏风险，特定的术后并发症的风险，以及术后发病率和死亡率。评分中包含的变量越多，评分系统的敏感性和特异性就越大。因此，在为某个结果进行风险评分时，评分条件的完整性和复杂性之间应该保持平衡。一个理想的评分系统应该是准确的，客观的，经济的，简单易执行。然而到目前为止，还没有一个风险评分工具满足所有特征，因此风险预测模型应运而生。这些是基于大量患者数据的多变量分析(表1)，并可以作为在线计算器显示，让临床医生和患者预测风险。虽然不像评分那样容易使用，但风险模型更加精确。

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在临床中我们最常应用的风险评分为ASA-PS评分。ASA-PS评分不考虑性别、年龄、手术风险、怀孕情况;因此，它不能预测单个患者的风险。有研究证明ASA-PS评分增加与术后死亡率之间存在显著的相关性，并且在预测多种手术环境下的死亡率方面具有良好的性能。

欧洲麻醉学协会指南推荐ASA-PS对非心脏手术患者的死亡风险进行风险分级。然而，最近的一项研究数据显示，由于麻醉医师和内科专家对ASA-PS等级的划分不一致，ASA-PS可信度受到质疑。此外，一项基于调查的全国性研究报告显示ASA评分的可靠性较低。在本次调查中，ASA-PS得分的正确与否与麻醉医生的经验有关(最低分由最有经验的麻醉师给出，最高分由住院医师给出)。这些结果显示需要对ASA-PS分类进行更精确的定义。否则，较高的ASA-PS评分可能导致不必要的术前检查，或者推迟甚至取消手术。同样，被低估ASA评分可能危及患者的安全。更重要的是，ASA-PS评分的准确性可能会影响其所纳入的风险工具的预测性能。

许多心脏危险指数被用于预测心脏不良事件的风险。目前临床指南推荐使用非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）、美国外科医师学会(ACS)国家外科手术质量改进计划(NSQIP)风险计算器或心肌梗死或心脏骤停(MICA)指数来评估非心脏手术后主要心脏不良事件(MACE)的风险。

非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）

RCRI来自一项前瞻性单中心队列研究，包括4315例患者，旨在术前预测术后发生MACE（术后心肌梗死(MI)、心室颤动、肺水肿、完全性心传导阻滞和心脏骤停）的可能性。需要考虑6个独立危险因素:手术类型(腹腔内、胸腔内或腹股沟上血管)、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭、脑血管疾病、胰岛素依赖性糖尿病、术前血清肌酐高于2mg/dl[10]。虽然它的预测精度得到了国内外的肯定，但一些研究显示在胸外科、血管外科和一些腹腔内手术中的预测能力较差。

最近的一项研究总结899例择期开放性腹主动脉瘤修补术患者，其报告显示RCRI的可靠性较低。而在一项对34032例肠梗阻粘连松解的研究中也报道了RCRI作为心血管并发症的预测指标表现不佳。为了克服这些缺点，提高其精准度，研究者开发了新的重构五变量RCRI(R-RCRI)。它不包括胰岛素依赖型糖尿病，肾小球滤过率30ml/min代替血清肌酐作为一个新的变量。在接受血管外科手术的患者中，R-RCRI被证明比原始RCRI更可靠。

NSQIP手术风险计算器和MICA指数

NSQIP计算器是一个在线的基于网络的计算器，包含了21个术前危险因素，包括ASA评分、患者相关合并症列表以及几乎所有主要的外科手术(不包括创伤和移植手术)。它可以评估术后30天内发生各种其他围手术期并发症的风险。这使得它在预测MACE风险方面比RCRI更准确。NSQIP计算器包含了来自690家医院的近400万患者的数据。在本研究中，NSQIP计算器显示了对MACE(AUC 0.93)、肺炎(AUC0.93)、全因死亡率(AUC0.89)和发病率(AUC0.88)的良好预测能力。值得注意的是，最近一项对11个心脏风险预测指标方法的系统综述得出结论，这些指标可以分为两组:一组预测小范围心脏事件的准确率较高(基于NSQIP指数)，另一组预测大范围心脏事件的准确率较低(RCRI)。作者认为，将两种指标结合使用，可以提供更准确的风险预测。

此外，在最近的一项研究中，三种风险模型(RCRI、NSQIP和MICA)在评估患者发生心脏不良事件的低风险和高风险时发现29%不一致。这些结果在临床环境中可能有非常重要的影响。

心脏生物标志物

心脏标志物同样具有诊断和预后能力，对于非心脏手术后无症状心肌损伤是30天死亡率的独立预测因子，而生物标志物可能是唯一的指标。除了新的、更昂贵的生物标记物，传统的、更便宜的心脏生物标记物广泛应用于日常临床实践。

目前一些心脏生物标记物用于术前评估缺血再灌注和心肌损伤的诊断,如心脏肌钙蛋白(cTnT和cTnI)(表2)。其他对于炎症的评估,如高灵敏度c反应蛋白(hsCRP)、炎症细胞因子(tnf- α，IL-6,IL-8, IL-18)或评估左心室功能和重构脑利钠肽(BNP)。

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心肌肌钙蛋白对术后心肌损伤的检测具有较高的特异性和敏感性。除NTproBNP外，高敏感性心肌肌钙蛋白T(hs-TnT)在预测非心脏手术术后即刻心脏事件方面具有高度特异性。Kopec等人指出，这些生物标志物的高阴性预测值可用于排除术后发生心肌梗死的风险。Weber等人发现hs-TnT对于术前评估具有很大的价值，特别是与修订后的心脏指数结合时。

一些研究评估了BNP及其非活性前体NTproBNP在有心血管疾病记录的患者和明显健康的患者中的特异性和敏感性。NT-proBNP是发现具有很高的特异性，因此无论是择期手术还是急诊非心脏手术，NT-proBNP都是一个适合纳入术前评估的生物标志物。

同样有大量研究表明，心肌细胞损伤后，微小RNAs(miRNAs)、脂肪酸结合蛋白(FABP)和中区肾上腺髓质素前蛋白(MR-PAMP)释放到患者血清中，可作为新的潜在心脏生物标志物。

脂肪酸结合蛋白（FABPs）是一种小的胞质蛋白，在心脏和肝脏等具有活跃脂肪酸代谢的组织中大量表达，其中心脏型FABP（H-FABP）主要是存在心肌细胞中。与传统的心肌标志物相比较，心型脂肪酸结合蛋白在早期诊断急性心肌梗死具有更好的特异性和敏感性。但是它的单独应用受到限制，因为它不仅在心脏组织中表达，而且在骨骼肌和肾脏中也表达。

原发性高血压、先天性心力衰竭、动脉粥样硬化和充血性心力衰竭患者MR-PAMP水平升高。此外，它是这些患者死亡率的重要预测因子，尤其是与NT-proBNP联合使用。最近在急性心力衰竭研究中发表的一项生物标志物表明，在诊断为的心力衰竭患者中，该生物标志物比BNP更能预测90天内的死亡率。

分泌型磷脂酶A2型IIA(sPLA2-IIA)一种急性期反应物，是最近对MI诊断有价值的心脏生物标志物之一。Xin等研究表明，心肌梗死后升高的sPLA2-IIA值对长期生存和因心力衰竭再次入院具有预测价值。糖原磷酸化酶同工酶BB在心肌梗死发生后迅速释放，并对心梗早期具有高度特异性。糖原磷酸化酶同工酶BB增高，主要见于急性心肌梗死，不稳定性心绞痛及冠状动脉搭桥术患者此酶略有升高。研究发现，该生物标志物与H-FABP非常相似，在急性心肌梗死的早期诊断中非常有用。然而，研究人员发现，该酶对肌钙蛋白的附加价值很低。

血清中存在的Survivin(BIRC5)表明心血管事件正在发生，可用于心血管疾病风险增加的患者术前评估分级。这种关联被认为是由于该蛋白在组织修复和血管生成过程中被激活，并且在面临凋亡的细胞中表达增加，在细胞破裂后可以检测到。

MiRNAs是小的、单链的、内源性的非编码rna，在细胞、组织和组织液中非常稳定。miR-21、miR-29a、miR-129、miR-210、miR-211、miR-320、miR-423和let-7c只是心肌组织表达的部分miRNAs，代表潜在的心肌生物标志物。

潜在的心肌生物标志物几乎每天都在增加。一些研究表明它们在患者性相关表达中的特异性。在一篇综合性的综述文章中，Bei等人指出，mirna作为心脏生物标志物的应用仍处于起步阶段。当然，科学家们相信心脏生物标志物的未来在于进一步探索miRNAs或多标记方法。

许多研究都是为了找到最准确的下一代生物标志物。然而，到目前为止，总的结论是所谓的理想的生物标记物并不存在，它们的解释是与临床情况、病史不可分割的，结合多种其他心脏生物标记物(所谓的多标记方法)可能是最佳的。

在术前风险评估的时代，许多风险工具都是可以使用的，也有其局限性。风险评分和计算器已经发展为术前诊断的高度特定的工具。然而，外部验证对于改进和更新风险模型非常重要，因此还需要进一步的研究。另一方面，生物标记物是生物过程的客观和可测量的特征，然而，所获得的结果可能与当前的症状和患者的主观体验并不严格相关。最终结果应与临床表现进行相关性分析。

另一个警告是，风险预测工具的选择可能会对风险分层产生影响，指南中包含多个工具可能会导致关于进一步术前评估的不同临床决策。因此，或许应该更多地关注生物标志物的添加，而不是提倡不同的风险工具。

编辑：李佳仪

gdmcaso · 发表于 2024-11-26 09:07:31

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