肾上腺素注射间期——处一隅而观全局

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肾上腺素注射间期——处一隅而观全局

惠夏

重症行者翻译组

当前的儿童与成人生命支持指南推荐的心肺复苏时肾上腺素注射间期（epinephrine administration interval ，EAI）为3～5分钟。这些推荐意见来自基于动物研究中肾上腺素半衰期的专家意见，而真正来自于CPR期间的EAI临床证据极少。成人研究中观察数据并不一致。既有较短EAI改善结局的数据，也有较长的EAI改善结局的研究，或两者均不能改善预后。实践中使用固定4分钟的EAI可允许施救者同时进行2分钟胸外按压人员交换、检查心律以及电除颤。而儿科重症医师可一定范围内选择固定或可变的EAI，也很少有证据来指导实践工作。

一项2017年的回顾性综述，总结了有关EAI的大型国际数据库中1630例儿童出现院内心跳骤停时，自主循环恢复（ROSC）概率以及出院生存率。研究者将第一剂肾上腺素后CPR时间除以肾上腺素总剂量，计算结果作为EAI。与1～5分钟的EAI组相比，8～10分钟的EAI组其ROSC率和生存率最佳，5～8分钟EAI组次之。5～8分钟EAI组的CPR持续时间较长，8～10分钟EAI组的最长。所有三组中首剂肾上腺素注射启动时间为2.4分钟。不良结局与肾上腺素使用总量相关。作者结论为更少肾上腺素及更低注射频率，与更好的预后存在相关性。

另一项关于儿童心跳骤停结局与EAI相关性的研究得到了相反的结果。该项2021年的研究回顾了一个机构数据库，该数据库包含125例院内心脏骤停患儿，研究了CPR期间EAI对ROSC率、出院生存率和神经功能转归的影响。研究发现在频繁使用肾上腺素组中CPR持续时间更短，结局更好。关于首剂肾上腺素启动时间，频繁组为1分钟，常规组为2分钟，无统计学差异。作者结论：更为频繁的肾上腺素使用（≤2分钟间期）与更好结局相关。

这两项观察性研究的作者都承认，前瞻性临床试验将更好地测试EAI对儿童复苏结果的影响。临床试验的设计和实施将极为困难。困难不仅来自临床复杂场景的挑战性，还因为除了EAI外，还存在大量的变量可能会影响结果。此外，甚至关于是否对成人和儿童常规注射肾上腺素的证据也很弱。试验需要确定在指南范围内实施还是可超出指南框架，是使用固定的EAIs还是可变的EAIs，何时给予第一次剂量以及使用的总剂量。此外，心脏骤停的病因、骤停的时间、CPR的质量、患者的基础状况以及团队准备情况都可以改变结果和治疗反应。

确定EAI对结果的影响将有助于编写一个更具体的治疗指南，但这个问题可能只见树木不见树林。也许不应该将单一的EAI运用于所有复苏场景中，研究人员应致力于开发一种个性化的、基于生理反馈的、适应患者个人条件和实际状况的响应方法。

举例而言，一个被目睹发生的具有心电图生理反馈的室颤成人患者，可确认其心肌能量储备较高（表现为粗颤或波幅增加的频谱阵列），且具备有创监测显示CPR期间灌注良好（动脉收缩压和舒张压高，心肌灌注压高，氧饱和度监测可见搏动，呼气末CO2水平高）。对于这些符合预期的监测结果以及担心复苏后肾上腺素对缺血心肌的影响，重症医师可能会延迟首剂和后续肾上腺素的使用。

相比之下，在儿科ICU中气切时堵塞引起的心跳骤停可能需要不同的肾上腺素使用策略。在乳猪窒息心跳骤停模型中，当窒息时间较短（11分钟）时舒张压（代表冠脉灌注压，与儿科患者结局相关）升高较迅速；如果窒息时间较长（20分钟）则舒张压恢复较迟且升高幅度小。这些数据显示窒息性心跳骤停可能更倾向于早期使用肾上腺素，发生时间更久的心跳骤停可能需要更频繁的肾上腺素注射。关于EAI的各个回顾性研究相互矛盾的结果提示复苏团队是根据临床表现来指导给药的。无论成人心脏停搏还是儿科ICU中EAI都存在明显差异，但导致行为偏离指南的原因尚不清楚。观察性研究在试图假设EAI和结局之间的因果关系时，将这个变量预设为一种随机效应。但假如EAI是基于某种生理学反馈，抑或是揭示患者对不同频次药物注射反应良好的指标，则上述方法就会存在局限性。

理想状态下，重症医师可以根据舒张压反应等生理学反馈信息来个体化决策肾上腺素剂量。下一步临床试验中使用舒张压或其他指标来反映生理学反馈，以指导肾上腺素注射，可能会优于单纯比较不同EAI的试验。当前研究的作者们已为这类试验打下了基础，他们之前已在动物模型中展示了血流动力学指导CPR的应用，并确定了婴儿（25mmHg）和儿童（30mmHg）在CPR时的舒张压临床目标数值。

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