术中少尿和术后急性肾损伤是什么关系？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-1-24 20:40:01

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-1-24 20:41 编辑

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2022-1-24 20:39 上传

作者：陈林娜 | 审核：王贝贝 | 编辑：陈林娜

术后急性肾损伤（AKI）是导致患者术后死亡的重要原因。在国际外科手术结局研究中，术后AKI是死亡的第二大原因（第一大原因是心脏骤停），其30天死亡率为9.8%，AKI已成为重要且可靠的围术期死亡的预测因素。

全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的指南将AKI定义为：

7天内血清肌酐升高1.5倍以上
48h内血清肌酐升高30umol/L
尿量＜0.5ml/Kg持续6h以上

很多研究只记录常规的监测数据，可能会低估术后AKI的发生率，因为无症状的AKI患者并未做相关检查，也未被确诊。因此，相较于严重的术后不良事件，术后AKI更容易被忽视，也就容易忽视术后AKI与死亡率之间的关系。

某大型腹部手术的RCT研究（RELIEF试验）术中液体管理采用限制液体疗法与宽松液体疗法，旨在比较限制补液（诱导期间输注5ml/kg的晶体，术中输注速度为5ml/kg/h，术后输注速度为0.8ml/kg/h）与宽松补液（诱导期间输注10ml/kg的晶体，术中输注速度为8ml/kg/h，术后输注速度为1.5ml/kg/h）对降低术后并发症和提高无障碍生存率的影响。

研究表明1年内无障碍生存率并无差异。然而，与宽松补液组相比，限制补液组术后AKI的发生风险显著增加，因此研究者们也对限制性补液管理提出了质疑。但该试验并没有探究输液过量的问题，最终研究结果只是建议宽松补液（如RELIEF试验所述）可能相对较优。

Myles等人对RELIEF试验进行二次分析，旨在探讨术中少尿（尿量<0.5 ml/(kg·h)持续1小时以上）与术后AKI（以KDIGO指南中血清肌酐浓度升高为诊断标准）的关系。

结果表明术中少尿与术后AKI的发生有显著相关性，RR为1.38（P<0.001）。但是，术中少尿仍是术后AKI的弱预测因子，其阳性预测值仅为25.5%，术后发生AKI的患者中超过一半术中并没有发生少尿（表1）。

表1 RELIEF试验中少尿和急性肾损伤事件列联表

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注：AKI:急性肾损伤；LR-，负似然比；LR+，正似然比；NPV，阴性预测值；PPV，阳性预测值

Myles等人进一步分析后得出以下假设：在术中少尿的患者中，补液可以降低术后AKI的发生风险。REFLIVE试验也发现：宽松补液管理可降低术后AKI的发生风险。

尽管术中少尿与术后AKI之间存在相关性，但是预测效能太低，术中少尿仍然不能作为术后AKI良好的预测因子和筛查指标，因此将术中少尿等同于术后AKI显得有些说不过去。

急性肾损伤的诊断

尽管尿量仍然是术后AKI诊断标准的指标之一，但以尿量作为术后AKI的预测因子会增大测量偏倚的风险。事实上，要在无氮质血症的情况下，少尿持续6小时以上，方可诊断为AKI。反之亦然，即在无尿的情况下，确诊术后AKI也需要参考氮质血症的程度。

危重患者出现少尿和氮质血症与增加肾脏替代治疗需求及生存率降低有关，围手术期发生AKI但无少尿的患者病情相对较轻。Myles等人也支持这一观点，即术后发生AKI且无术中少尿的患者大多不需要肾脏替代治疗。

少尿的生理学

在成年患者中，术中少尿是指尿量<0.5ml/(kg·h)。并无临床证据表明尿量可以反应血容量状态，因为疼痛、恶心和手术应激均可刺激机体分泌抗利尿激素，使尿量明显减少。

另外，醛固酮增加也会减少尿量，围手术期的各种因素，如应激、腹内压增加、间质水肿、充血性心力衰竭、药物等，不仅能降低血容量，也可能导致少尿。

术中少尿的程度不一定与术后AKI的风险增加程度相关。例如，Myles等人发现不同程度的少尿（＜0.5ml/(kg·h) vs ＜0.3ml/(kg·h)）与术后AKI发生率无相关性。

急性肾损伤的病因

血容量减少只是众多导致术后AKI的途径之一，其他还包括右心衰引起的静脉压和腹内压升高，使得肾灌注减少从而导致AKI 。

在许多围术期AKI病例中，炎症的损伤作用占首位，炎症反应会引起内皮细胞和微血管功能障碍，从而导致肾小管损伤和阻塞。毒素和梗阻是围手术期AKI的其他危险因素。

因此，少尿并不是AKI的唯一原因，而是肾脏对各种病理生理过程的一种反应，因此仅关注少尿不会降低术后AKI的发生风险或减轻其发病严重程度。相反，应该重点识别术后AKI高危患者及分析术中少尿的原因。

然而，现在仍没有公认地可应用于非心脏手术患者的AKI风险分层标准。无论术中尿量如何，识别围术期AKI时都应考虑以下危险因素：手术等级、患者年龄、是否合并糖尿病、贫血等因素。

为了降低术后AKI的风险，KDIGO管理指南建议

i）避免肾毒性药物

ii）优化肾灌注

iii）合理选取血流动力学监测指标

iv）监测血清肌酐和尿量

v）控制血糖

vi）避免放射性相关研究

总之，各种潜在的病理生理过程都会导致少尿。同样，术后AKI的也是多种因素共同作用的结果。与肾灌注减少相比，炎症因素可能更重要，因此，术中少尿并不是预测术后AKI的良好指标。

另外，Myles等人的研究有以下三点意义：揭示了术中少尿和术后AKI之间的重要联系；不建议单独使用术中少尿这一指标作为术后AKI的预测因素；对不存在液体负荷过重症状的少尿患者，支持应用宽松液体管理策略。

参考文献: Du T , Leon, Biccard, et al. The relationship between intraoperative oliguria and acute kidney injury[J]. British journal of anaesthesia, 2019, 122(6):707-710.

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