文献查新 | 术后谵妄—为什么、是什么及怎么办？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-1-28 13:21:21

以下文章来源于友谊麻醉，作者刘维超

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前言

术后谵妄（POD）仍是老年手术患者面临的一大难题。来自美国加州大学洛杉矶分校麻醉与围术期医学科的Curtis等学者撰文简要回顾POD并总结了目前临床推荐的POD管理策略。总结了最近几年内出版的有关POD预防和治疗的最佳实践指南指南推荐进行术前认知功能筛查、采取非药物性预防措施，且尽可能避免使用致谵妄的药物，应用科学的策略指导围术期管理。

术后谵妄：概况

65岁以上的住院手术患者超过手术总量的三分之一且逐年攀升。POD则是影响这类人群的最为常见的术后并发症之一，约有5%～15%老年手术患者发生POD，心脏手术患者甚至高达50%。谵妄主要表现为注意力不集中、定向力障碍、记忆力减退和心理动作能力受损。POD危险因素包括高龄、术前认知功能障碍、基础功能状态差、视觉或感觉受损，以及术前合并症，如糖尿病、心力衰竭等，围术期因素如手术复杂程度与时长、术后疼痛管理及特定药物的应用也将增加发生POD的风险

POD相关的临床结局范围甚广，传统的不良结局包括增加死亡率、住院时长及医疗费用，发生POD的老年患者与同龄人相比，POD加剧其认知与功能状态的下降，也更易于出现跌倒，增加护工解雇率。患者及家属都承受着巨大压力。尽管这些负面情绪、生理和经济后果不太可能完全消除，但值得注意的是，发生在医院的谵妄病例中约有一半被认为是可以预防的临床已研究了大量预防性措施，专家小组也提出了相关指南。预测未来手术患者存在老龄化趋势，实施多方面预防措施和管理策略、优化筛查工具来识别POD高风险患者愈加重要。

推荐：寻求共识

关于POD的预防与管理已有4项广泛认可的最佳实践指南，美国老年医学会（AGS）、美国外科学会（ACS）、美国麻醉医师学会及欧洲麻醉学会（ESA）均有推荐。第6届围术期质量倡议共识协会（POQI-6）则提出更为深远的临床意见，即医院和医疗系统应当为此建立多学科协作，包括POD的风险分级与筛查。

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所有指南推荐对于术前存在神经认知功能不全的患者进行术前筛查，强调采取非药物性干预措施来降低POD的风险，具体干预包括定向力训练、归还眼镜和助听器，改善睡眠、进行谵妄宣教。多数指南推荐监测麻醉深度，应用脑电图（EEG）来避免爆发抑制。欧洲指南和ASA Brain Health Initiative Guidelines均提倡全麻中维持血流动力学和脑灌注。ASA、AGS和ACS/National Surgical Quality Improvement Program guidelines均推荐实施区域麻醉或镇痛，或可作为全麻的补充，以减少致谵妄的阿片类药物应用。但没有充分的证据支持全麻辅以区域麻醉的应用能降低POD的风险。几乎没有干预治疗是基于高质量证据，多数指南是出自专家共识。

药物应用：达成一致的地方

尽管如此，一些有力的临床证据表明POD高风险患者应当避免应用特定的药物。AGS在2019年更新推荐，提出了一份POD高风险患者不宜应用的药物清单，包括苯二氮卓类、抗胆碱能药、抗精神病药、哌替啶和加巴喷丁强烈建议65岁以上的患者不要使用苯二氮卓类药物，因为这可能导致POD、认知障碍和跌倒增加。指南还强烈建议高危患者应避免使用具有抗胆碱能特性的药物，如苯海拉明、异丙嗪和东莨菪碱；应避免使用抗精神病药物，除非用以短期止吐药或治疗对行为干预无反应的精神疾病。此外，强烈建议避免使用哌替啶，选用其他阿片类药物，因为哌替啶有神经毒性作用和增加POD的风险。加巴喷丁可导致肾功能减退的患者过度镇静，不应与阿片类药物合用。值得注意的是，在2019年修订的指南中，避免使用H2受体拮抗剂的推荐从中等改为低。该指南中，许多推荐均基于强有力的证据，故而可作为麻醉医师在高危患者围术期管理的关键要点。

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临床实践：探讨术后谵妄的指导原则

单一的干预措施并不能根除POD，这一难题推动发展了实践科学的研究。实践科学旨在设计和评估策略，来促进行为改变，采取循证干预措施。解决问题被详细划分为三个阶段：实施前规划阶段、操作策略的设计阶段、操作策略的评价。

围术期谵妄的干预措施的设计，首先应纳入围术期管理的团队成员，包括护士、麻醉科医师、外科医师、患者及其家属、组织或科室领导、药剂师及其他术后医疗和辅助护理成员。所有这些人都影响病人的护理:例如，麻醉师负责用药和围手术期的处理;外科医生指导术后护理;护士提供直接的病人护理、教育和非药物干预;领导决定组织部门的优先次序;家属可能会花费大量的时间，可能在识别和管理POD方面扮演重要的前线角色。

必须进行POD风险分级，预防性干预才能有效。现有的筛查工具如老年患者谵妄风险评估工具、Delphi评分、年龄，背向环境，定向力、疾病严重程度，和手术特异性（AWOL-S）评分。将计算得的患者POD风险传达给围术期管理的相关成员，以使成员都能集中注意力和精力。具体可以采取许多方法，包括但不限于电子病历（EMR）中的一个标志、在所有交接班中增加一个新步骤、向高危患者家属提供书面和视频材料。接下来，相关成员需要知道如何处理这些信息，以及患者住院期间的护理方案。例如，哪些是首选或避免使用的药物？也可在多个地点（如康复治疗、病房或ICU）采取的非药物干预措施，特别要考虑到纳入辅助性资源，如物理治疗和病例管理。这些建议可以通过教育课程、材料分发、电子病历的完善和医嘱系统等方式传达。

最后，需要评估干预措施的有效性，来确定是否继续干预或采取新的战略。可评估高危患者对某一干预措施的依从性、使用筛查工具跟踪POD的后续发病率。不能忽视的是，持续评审是质量改进的核心要义。

临床实践中践行术后谵妄的核心原则：我们的经验体会

POD的围术期干预措施由医疗体系协作完成。在前阶段，将参与术前和术后恢复管理的护士、麻醉科医生、外科医生和围术期质控人员纳入团队。通过会议、邮件和发放相关材料来告知相关注意事项。例如，为使麻醉医师获得相关信息，在科室内张贴海报、在科室网站发布参考信息，修改麻醉苏醒室（PACU）的医嘱常规，弃用致谵妄的药物，引荐多项护理常规进入PACU管理，强化培训护士进行术前POD风险分级与记录。在实施阶段，术前介绍谵妄的风险分级，避免应用致谵妄的药物，加强医护之间的沟通，采取非药物性干预措施等。通过整合这一系列措施至现有的医疗常规、协调机构制定奖励制度，以促进住院医师和麻醉护士对此的认识并完善医疗行为。另外，评估各项干预对于结局的影响、以及与行为改变相关的过程指标，将有助于未来的进一步完善这一方案。

小结

1. 术后谵妄（POD）仍是老年手术患者面临的一大难题，

2. 临床已研究了大量预防性措施，专家小组也提出了相关指南，

3. 实施多方面预防措施和管理策略、优化筛查工具来识别POD高风险患者愈加重要。

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hongjiageng · 发表于 2023-8-21 19:50:40

能否附上英文文献原文呢？谢谢

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