病例分享 | 凶险性前置胎盘剖宫产麻醉一例

糖糖不次糖 · 发表于 2022-3-21 17:34:20

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-3-21 17:35 编辑

文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者：20级专硕郑惠文

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2022-3-21 17:32 上传

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目前随着剖腹产的发生率逐步增加，临床工作当中发现凶险性前置胎盘的情况越来越多，凶险性前置胎盘是指既往做过剖宫产手术，而再一次怀孕的时候，胎盘附着在原来的子宫瘢痕部位，造成胎盘局部植入，这种情况就称为凶险性前置胎盘。前置胎盘不仅威胁产妇的生命安全，同时也给麻醉医师带来了巨大挑战！

病史简介

1.病例资料

患者：女，32岁，身高 160cm，体重 67.5kg
主诉：停经34周+6，阴道流血3小时余
既往史：两次剖宫产史
术前诊断：1. 前置胎盘伴出血；

2. 妊娠合并子宫瘢痕；

3. G4P2孕34周+6待产头位；

4.妊娠期糖尿病；

拟急诊行子宫下段剖宫产术

2.实验室检查

血常规：白细胞计数 10*109/L，血红蛋白 72g/L，红细胞比容 24.6%，血小板计数 176*109/L。

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凝血功能：活化部分凝血活酶时间19.8sec，D-二聚体 3.75ug/mL，纤维蛋白原降解产物 10.7mg/L。

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肝肾功能电解质：碳酸氢根17.4mmol/L。

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3.相关检查

彩超：宫内妊娠，单活胎符合前置胎盘声像；
胸部CT：两肺渗出，两侧少量胸腔积液，两下肺膨胀不全；
腹部CT：“剖宫产术后、子宫前壁下段组织切除术后“改变。子宫体积增大，密度不均。宫底两侧团片状稍低密度影（卵巢？增粗迂曲卵巢静脉？）胆囊炎，胆汁淤积？胆囊窝积液。
患者急诊入院，无行MIR检查时机，无法评估胎盘是否植入；

麻醉手术经过

1. 麻醉准备

急诊行双侧髂动脉球囊临时封堵术后至手术室继续行剖宫产治疗，入室后面罩吸氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管术，予以监测：心率 81次/分血压110/79mmHg、SpO299%、ECG示窦性心律。

2麻醉诱导

予七氟烷、艾司氯.胺.酮、罗库溴铵行麻醉诱导，顺利插入6.5#气管导管后接麻醉机进行机械通气。

3麻醉维持予七氟烷维持，娩出胎儿后改瑞芬太尼、丙泊酚维持；行颈内静脉穿刺置管术；术中泵注去甲肾上腺素、肾上腺素（根据血压调控）维持血压；并予地塞米松抗过敏，头孢尼西抗感染，胰岛素降血糖，5%碳酸氢钠纠酸，补钾，补钙。4术中补液

术中输注：晶体 1000ml    胶体 500ml
               悬浮红细胞 14U 血浆 400ml
            （剩400ml血浆  6U冷沉淀因过敏未输完）
出血：5000ml
尿量：400ml

5术中血气

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6术后转归

新生儿1分钟Apgar评分4分，5分钟7分，转入NICU；术毕送至ICU密切监护，2天后返回普通病房，10天后好转出院。

提出问题

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前置胎盘

孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。
前置胎盘多见于多产妇，尤其是既往有剖宫产术史者；
分类：完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；
部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；
边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
凶险性前置胎盘：附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入定义为凶险性前置胎盘。

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麻醉前准备

确定异常胎盘类型；
评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治；
根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管行血流动力学监测。如具备条件，术前留置腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉球囊；
准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案；

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麻醉方式的选择

一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应症，建议选择椎管内麻醉；
如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较少，可选择椎管内麻醉，备全身麻醉；
如果母体、胎儿情况尚好，预估出血量较大，可先选择椎管内麻醉，娩胎后视出血情况改气管插管全身麻醉；
如果胎儿情况较差要求尽快手术，或母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，均行全身麻醉。

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如何做好术中血液保护？

1.血制品输入：

红细胞：＜6g/dL或7g/dL 考虑输入; ＞10g/dL 不必输入，6～10g/dL之间应根据器官缺血的速度和程度判断。粗略估计2u红细胞悬液升高10g/LHb；
血浆：补充全部凝血因子及血浆蛋白，其中纤维蛋白原含量为2g/L，适用于PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血及急性大出血输入大量浓缩红细胞后，用量通常为10-15ml/kg，警惕因输血浆过多而导致呼吸窘迫综合征及心力衰竭；
冷沉淀：补充纤维蛋白原和Ⅷ因子；用于严重渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；1U冷沉淀可以提高纤维蛋白原水平10mg/dl，用量通常为10U；
血小板：＜50（75？）×109/L，应考虑输注血小板；
氨甲环酸：纤溶亢进时可明显减少患者输血量，推荐剂量为20-25mg/kg，可反复使用或1-2mg/(kg·h)静脉泵注维持；
纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl，初次输注的剂量为25-50mg/kg；
凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物(20-30IU/kg)；
重组活化凝血因子Ⅶ：严重渗血时，若常规治疗手段均失败，使用剂量为90-120μg/kg，可反复使用；

2.Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常；

3.酸中毒：pH<7.10显著影响机体凝血功能；

4.体温：体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活；

5.Hct：明显下降也影响血小板粘附和聚集；

6.术中回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）：

是指利用血液回收装置，将患者手术失血进行回收、抗凝和洗涤，将得到的红细胞回输给患者本人。剖宫产IOCS技术在产科应用的安全性已得到较多证据的支持，并被国内外多个学术组织推荐。产科IOCS主要包括术野血回收、血液回收仪洗涤、回输前白细胞滤器过滤三个环节。

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边佳佳123 · 发表于 2022-3-28 09:11:25

1.中心静脉穿刺是不是麻醉胎儿娩出前穿刺好这样补液会及时
2.把麻醉单展示出来好让我们能更清楚几个时间点比如全麻插管后几分钟出孩子大量出血的时间术中为什么会出血高血糖孕妇有糖尿病或者妊娠期糖尿病会不会是手术刺激引起的高血糖
3. 既然用了球囊封堵为什么还会出这么对血子宫切除了吗
4.血小板要了吗（我们这边想用血小板挺难的）

天使之籁0613 · 发表于 2022-3-28 12:15:45

只有经历一次才知道那种急迫性，那血流如同泉涌一样，丝毫不夸张。

nbmeihuan · 发表于 2022-4-12 18:46:26

讲的挺好，处理及时合理的转归就好，有那种往不好方向发展的案例能给我们讲更多知识点。上面朋友提出的问题很好。

月淡风清 · 发表于 2023-10-3 07:46:18

学习了，对于前置胎盘，经历过多次，真是惊心动魄。个人有个想法，对于完全性前置胎盘，术中大出血可能，术前是否尽早放置血管球囊以避免和减少术中出血是不是可行？

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