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实用技术 | 全脊髓麻醉抢救流程及解析

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发表于 2022-4-9 19:40:05 | 只看该作者回帖奖励

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全脊髓麻醉抢救解析

全脊髓麻醉是指硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未被及时发现，超过蛛网膜下腔阻滞数倍量的局部麻醉药注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的脊神经阻滞。

01 病因

穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔。

02 临床表现与诊断

（一）典型临床表现

1. 血压骤降 是全脊髓麻醉发生时最初的表现之一，通常血压较低甚至测不出。当全脊髓麻醉发生时，由于交感神经阻滞范围较广泛，血压迅速出现骤降，由于通常采取袖带测量血压，该方法测量血压存在时间间隔，因此，临床上通常在患者出现神志消失或者呼吸停止后才发现血压较低。

2. 呼吸无力甚至停止 如果颈 3、颈 4 和颈 5 受累，可能出现膈肌麻痹，再加上肋间肌也麻痹，或者进一步累及到呼吸中枢，可导致呼吸衰竭，甚至呼吸停止。

3. 意识障碍、昏迷 通常为全脊髓麻醉最先出现的症状，主要由于严重低血压或者缺氧所致，这也是识别是否发生全脊髓麻醉的主要症状之一。其主要是由于循环（袖带测量血压存在时间间隔）和呼吸抑制发生的极为迅速，首先能被医生察觉的是神志改变。

4. 心搏骤停 阻滞范围更广，出现严重缺氧或者低血压没有被迅速纠正时可导致心搏骤停。

（二）诊断

对于穿破硬脊膜、症状明显、发展迅速和用药量大者，其诊断并不困难。但应该与高位脊髓麻醉相鉴别：高位脊髓麻醉发展速度相对较慢，临床上可以观察到其进展如血压骤降、呼吸抑制、说话费力和无力（患者尚能回答医生的测试询问），如果及时有效通气和提升血压，患者神志不至于消失。分娩镇痛时，其用药量较少，也仅可以表现为异常高平面的麻醉，应该警惕。

03紧急评估

（一）气道评估

1. 是否存在气道阻塞 低血压时通常会出现恶心、呕吐，呕吐出来的胃内容物可在咽喉部积存而致口腔、咽喉部食物进入气管内引起误吸，这是呕吐患者常见并发症；由于此类患者意识已经丧失，呕吐及呼吸困难并不明显，且呕吐物大部分积聚于口腔或者上呼吸道，因此，要提前做出评估和准备。

（1）误吸量小或液状、pH＜2.5 时即可导致气管部分性阻塞、支气管阻塞、肺不张。

（2）若误吸物为固体食物、量大，则可阻塞气管，严重时可引起大部分或全部气管阻塞，可发生窒息而致死。

椎管内阻滞多在禁食、禁水情况下进行，误吸尤其是误吸大块呕吐物可能性小；但是在急诊手术等禁食、禁水情况不明的情况下，其误吸的风险显著增加，需要加强防范。

2. 是否存在缺氧和缺氧程度 是对气道紧急评估的重点。吸空气条件下 SpO2＜90%， PaO2＜60mmHg；吸入氧浓度 30%～40%时 SpO2＜95%即可诊断为低氧血症；若 SpO2≤ 75%，PaO2≤40mmHg 为严重缺氧，应根据具体情况紧急处理。

（二）循环系统

主要评估低血压和休克的程度，以及心搏状况。

1. 评估低血压和休克的程度 发生全脊髓麻醉时，随着阻滞范围的迅速扩大，血压可出现骤降。若发生在分娩镇痛等小剂量麻醉药误入蛛网膜下腔时，血压的下降可能相对缓和；更重要的是休克早期的诊断，若患者心率加快，收缩压变化不大而主要表现为舒张压升高，脉压变小，休克指数＞0.8，面色苍白，尿少，烦躁不安，嗜睡，即可诊断为休克早期。

2. 心搏状况 随着血压骤降，心率最初表现为加快，但由于严重缺氧和低血压时间的延长，最终可出现心搏骤停。

（三）呼吸系统

呼吸系统主要评估是否存在自主呼吸。随着阻滞范围的迅速扩大，可影响膈肌或者辅助呼吸肌，可出现自主呼吸的减弱，甚至消失；当患者存在上呼吸道梗阻且自主呼吸尚未消失时，通常表现为呼吸困难、鼻翼扇动、“三凹征”，听诊有喘鸣音或爆裂声。

（四）中枢神经系统

中枢神经系统主要评估意识状况。随着低血压的持续存在及自主呼吸的消失，中枢神经系统的缺血缺氧即可表现为意识消失或出现惊厥。由于全脊髓麻醉出现得较为迅速，病情进展快，神志不清是最主要的表现形式。

（五）高危因素

操作不符合规范、暴力穿刺刺破硬脊膜是发生全脊髓麻醉的主要原因。若患者自身即存在循环系统或者呼吸系统疾病时，可显著增加患者全脊髓麻醉后出现严重意外的风险。

04紧急处理

紧急处理主要包括气道管理及抗休克处理。

（一）气道管理

对于发生全脊髓麻醉的患者在进行气道管理之前一定要保持气道通畅。对于自主呼吸消失的患者要立即予以气管插管，并进行机械通气，以保证患者充分的氧供。对于自主呼吸减弱或者呼吸困难且 SpO2≤75%的患者亦应该实施积极的气道管理措施，必要时及早进行气管插管，并行机械通气。

（二）开放动静脉通路

一旦出现全脊髓麻醉应立即开放动静脉通路。

1. 立即开放静脉通路 首选肘静脉，条件允许时应尽快建立中心静脉通路，中心静脉通路可供快速输液和判断血容量。

2. 开放动脉通路 首选桡动脉穿刺置管，在动态监测血压的同时可行各种必要的监测，如血气分析和电解质检测。

（三）抗休克治疗

1. 液体治疗 发生全脊髓麻醉时，交感神经阻滞、外周血管扩张导致体内相对血容量不足，同时还存在术前禁食、禁水所造成的液体丢失。因此，适时而迅速的液体补充可以有效地纠正循环血容量的不足。应遵循早期、快速、足量三原则。

（1）早期补液：及早建立静脉通路，以平衡液为主，采取先晶体液后胶体液、晶体液和胶体液结合的原则。

（2）快速补液：输液速度先快后慢，前 2h 可以 10～20ml/（kg·h）的速度补液；当输入 1000～2000ml 液体，且心率开始减慢时即可降低输液速度；当心率≤100 次/分时应进一步控制输液速度。

（3）足量补液：可观察尿量，当尿量达 0.5ml/（kg·h），并且心率、血压、中心静脉压基本正常并稳定，即可控制入量。出血量＞1000ml，应补充胶体液。

2. 血管收缩药物的应用 对于全脊髓麻醉的患者，在有效循环血量充足的前提下，适当地使用血管收缩药物可以显著改善循环状况，稳定心率；相反，仅使用大剂量血管收缩药物，其效果可能不甚理想。同时，应严密监测内环境的变化，及时纠酸；当循环功能逐步好转时，应酌情减量至逐渐停用血管收缩药物。常用的血管收缩药物有去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺和肾上腺素等，用法参考“附录四-常用急救药物剂量和配置”。

3. 适时使用糖皮质激素 糖皮质激素能增加心肌和血管平滑肌肾上腺素能受体的数量，调节受体介导的细胞内信号转导过程，抑制前列腺素的合成，降低毛细血管的通透性。可采用大剂量冲击疗法，氢化可的松静脉输注，首剂 200～300mg。

4. 必要时迅速进行胸外心脏按压或者电除颤 由于全脊髓麻醉的发生迅速而凶险，一旦发生心搏骤停应立即予以胸外心脏按压或者电除颤，抢救患者生命。电除颤能量可从大到小依次选用，也可使用肾上腺素将心脏停搏转为心室颤动后再使用电除颤。

5. 注意保温。

总之，对于全脊髓麻醉的抢救，循环血量是基础，适当使用血管收缩药物是工具，管理好气道是保障。

05预后

若能有效地维持循环和呼吸功能稳定，30min 后患者可清醒。全脊髓麻醉持续时间与使用的局部麻醉药有关，利多卡因可持续 1.0～1.5h，布比卡因可持续 1.5～3.0h。尽管全脊髓麻醉来势迅猛，严重时可危及患者的生命安全；但只要诊断和处理及时，大多数患者均能转危为安。

06预防

（一）预防穿破硬膜

硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，除要求熟悉掌握有关椎管解剖外，操作应轻巧，用具应仔细挑选（弃掉不适用的穿刺针及过硬的导管）。对于那些多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。老年人、小儿的硬脊膜穿破率比青壮年高，因此，穿刺时尤其要小心。一旦穿破硬脊膜，建议改换其他麻醉方法，如全身麻醉或神经阻滞。若穿刺点在 L2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地实行蛛网膜下腔麻醉并要求严密监测。

（二）试验剂量的应用

强调注入全量局部麻醉药前一定要先注入试验剂量（首次试验剂量不应大于 3～5ml），观察 5～10min 有无蛛网膜下腔阻滞表现，随后才能给予全量局部麻醉药。改变体位后，若须再次注药也应该再次注入试验剂量；因为在麻醉过程中，患者可能因体位改变而使导管移位并刺入蛛网膜下腔。有报道，硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞，间隔一定时间再次注药后则出现全脊髓麻醉并经导管抽出脑脊液，说明在麻醉维持期间导管还有可能穿破硬膜进入蛛网膜下腔。

（三）可视化下操作

在超声引导下进行椎管内穿刺，可识别各个解剖间隙，避免困难穿刺。

END

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