病例分享丨一例慢性肾功能不全患者的麻醉

糖糖不次糖 · 发表于 2022-4-19 12:44:36

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-4-19 12:48 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院张月英

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2022-4-19 12:38 上传

患者一般情况

患者，男，70岁，身高172cm，体重85kg，因“结肠癌术后18年，右下腹不适10天”入院。

现病史：患者于18年前行结肠癌根治术，术后化疗4次，化疗后肾功能不全。10天前无明显诱因自觉右下腹隐痛不适，无明显排便改变。

既往史：哮喘史10余年，自诉接触尘螨后哮喘发作喘息，近3-4年无发作，未治疗。平时血压约 150/80mmHg ，不服用药物；无糖尿病史；无冠心病史，自述可爬2-3楼，步行1km。

体格检查：神清，精神可，血压160/80mmHg ，心率78次/分。

辅助检查：血红蛋白103g/L，超敏肌钙蛋白24.7ng/L，尿20.11mmol/L，肌酐461umol/L，肾小球滤过11.68ml/min（低至正常的5%-10%，终末期肾病）。

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心电图：窦性心率，右室大，T波改变；

腹部CT：横结肠右侧端团块影（考虑肿瘤性病变），降结肠、乙状结肠多发憩室，肝脏双肾多发囊肿；

拟行手术：腹腔镜下结肠癌根治术。

术中管理

7:50 患者入室，予心电监护：SpO2 99% ，有创动脉压：150/100mmHg，HR75次/分。开放静脉通路，面罩吸氧。

8:10 麻醉诱导：依托咪脂16mg、舒芬25ug、咪达唑仑2mg、顺式阿曲库铵15mg，诱导过程顺利。行双侧TAP、深静脉穿刺置管。

麻醉维持：丙泊酚10ml/h、瑞芬0.5mg/h、七氟烷1%（新鲜气流2L）、顺阿5mg/h。

8:30 手术开始9:20 查血气（图A）

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10:40 麻醉机报警：气道压40cmH2O，血压120/63mmHg，心率65次/分，SpO299%，改为手控呼吸，气道阻力大，听诊双肺呼吸音未闻及，考虑支气管痉挛。

予氨茶碱0.25g静注、沙丁胺醇5mg吸入、甲强龙80mg静注；查血气（图B）

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11:10 气道压下降至25cmH2O；血压112/59mmHg，心率71次/分，SpO299%，予碳酸氢钠40ml。

11:20 患者心率突然增快至120次/分，血压99/55mmHg，心电图示房颤，予去氧肾上腺素间断推注，胺碘酮0.3g 静推，心率仍维持110-130次/分，血压90-110/50-60mmHg，SpO299%；复查血气（图C）继续予碳酸氢钠静滴，患者尿量约100ml，予1g钾静脉泵注。去甲肾上腺素80μg/h静脉泵注。

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2022-4-19 12:38 上传

12:40 手术结束，患者仍为房颤心律，行TEE未见左心耳有血栓，予电复律一次，未转复。

13:00 仍为房颤心律，血压115/63mmHg，心率118次/分，复查血气（图D）后送ICU。送往ICU途中恢复窦性心律，心率60-80次/分，律不齐，血压110-130/60-70mmHg。

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术后管理及转归

13:30 入ICU：瑞芬、丙泊酚维持，去甲肾上腺素维持血压；

于17:00转为窦律，心率80-90次/分，血压120-150/50-60mmHg；血尿素16.25mmol/L；肌酐409ummol/L；白蛋白24.2g/L；血气（下图）予白蛋白30g；补钾；胰岛素控制血糖等对症处理。

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21:10拔除气管导管

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术后第2天转回病房（备血未输血）

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术后第3--5天：

04:00患者心动过速、房颤，心率最高达196次/分，予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg含服、胺碘酮0.3g静滴，心率仍150-160次/分；心内科会诊建议予NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg缓慢静推后心率降至140次/分。

输悬浮少白红细胞400ml
心率维持57-99次/分，血压138-160/81-100次/分

于术后第5天进食少量流质饮食，下床活动，化验结果：肌酐448，钾5.88（下图）

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术后第12天05:00上厕所时出现晕厥，14:30解血便2次，心电监护示血压120/54mmHg，脉氧98%，予凝血酶原复合物200IU静滴。

18:30患者出现憋喘，血压88/71mmHg，心率94次/分，脉氧98%，转入ICU，行气管插管，后予输血，去甲肾上腺素，维生素K，氨甲苯酸，生长抑素，纠酸降钾，血液滤过，胸腔穿刺等处理。

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