【病例】胃肠镜开放静脉过程中严重迷走反射病例

云清飞扬

        今早发生的真实病例，和大家分享：

        男性，51岁，67kg，三月前在外院行肠镜下息肉摘除术，因术中出血难止，紧急转入我院，镇静麻醉肠镜下止血，止血过程顺利，当时最低Hb110g/L 。今肠镜息肉摘除后三个月，拟肠镜复查。

        问病史，一般情况可，否认高血压心脏疾病史，否认糖尿病，无药物过敏史。

        接心电监护，血压110/65mmHg，HR78次/分，SpO2 98%，护士开始打静脉针。患者静脉穿刺比较困难，第一针没打进去，护士让患者休息一下，准备换另一侧静脉穿刺。

        这时候，患者主诉头晕，恶心，面色苍白，出冷汗，心电监护显示心率开始慢慢下降，55-46-38，血压65/45mmHg，考虑晕针？血管迷走性晕厥？低血糖？让患者平卧位，吸氧，同时抬高下肢促进静脉回流，并嘱护士拿糖水过来让患者喝。

        糖水还未到，患者心率继续下降，很快心跳停止，心外按压，面罩辅助通气，嘱抓紧开放静脉，嘱肾上腺素1mg肌肉注射，同时准备气管插管的器械！

        心外按压了大概30秒，患者很快恢复了自主心率，68次/分（此时肾上腺素还未肌注，也未插管，面罩辅助通气），静脉也已经开放成功！但很快，心率又下降至10几次/分，阿托品0.5mg静脉推，麻黄碱静脉推（分次，总量30mg），50%葡萄糖20ml静脉推，患者心率100次/分，血压145/85mmHg，也恢复了意识！

        继续观察，心电监护一小时，患者神清，心率血压始终平稳，血糖9.5，无不适主诉！

        追问病史，家属说患者禁食禁饮时间比较长（大约15小时），另外平时属于比较容易紧张的类型，其他无特殊！

        转心内科会诊，做相关检查，排除一下心脏疾病可能！

        各位同道，大家一起分析一下这例患者的病因是什么，我们能够吸取那些教训！

thunder66163

贫血，缺氧，低血糖，低血容量。。。

云清飞扬

低血糖低血容量只能是诱发因素之一吧！这个患者没有贫血，出血是三个月前的事情，而且当时最低Hb也有11g。

麻醉那点事儿

第一次听说这种情况，惊心动魄，不过第一时间没抽血气看看血糖的情况吗？没有糖尿病病史的病人低血糖还是心脏问题

云清飞扬

麻醉那点事儿 发表于 2022-5-15 18:24
第一次听说这种情况，惊心动魄，不过第一时间没抽血气看看血糖的情况吗？没有糖尿病病史的病人低血糖还是心 ...

虽说患者无糖尿病低血糖病史，之前也不了解他的禁食时间，但血糖的问题一直在密切关注中的。第一时间打算喝糖水，到后面的50%葡萄糖静脉推，再到后面稳定后测血糖9.5未继续输注含糖液（清醒，可以进食），血糖问题一直没有被忽视！发生危机事件的时候，有限的人力肯定优先去做CPR，开放静脉，保持气道通畅，抽药，呼唤求援等，确实没有腾出手来测血糖（怀疑低血糖导致的危机，可能尝试性的直接处理低血糖更快更直接）。

但事后总结分析，对于低血糖这个诊断我暂时保留意见，后面再做讨论！

Naci...

脱水太重了，最好查下血气，看看电解质如何

云清飞扬

ktxmz 发表于 2022-5-15 18:29
脱水太重了，最好查下血气，看看电解质如何

这个倒是没查，不过15小时的禁食，你说容量欠缺一点我信，严重脱水甚至影响到水电解质平衡，这个我持否定态度。我们平时择期手术中午开始的，很多都是禁食将近15小时的，很常见。

麻醉那点事儿

云清飞扬 发表于 2022-5-15 18:29
虽说患者无糖尿病低血糖病史，之前也不了解他的禁食时间，但血糖的问题一直在密切关注中的。第一时间打算 ...

Naci...

云清飞扬 发表于 2022-5-15 20:35
这个倒是没查，不过15小时的禁食，你说容量欠缺一点我信，严重脱水甚至影响到水电解质平衡，这个我持否定 ...

15个小时禁食水，对你来说可能还能承受，对有些人确承受不了
胃肠镜检查，不光要禁食水，还要服用甘露醇等药物，进一步脱水......

云清飞扬

总之，低血容量是客观存在的，低血糖有没有，因为第一时间没有测血糖，所以暂时未知。但即便有，我认为也不是主要原因，最多只是诱因！谁见过低血容量患者打一针就心跳停掉的。

ccclbcmz

发生心跳骤停，不会是低血糖、低血容量单一因素所致，可能都存在，也不能排除低血钾。个别人有周期性低血钾，不明原因，会自行恢复，及时查血气会发现血钾偏低，平时可以做一般体力劳动。

云清飞扬

本人还是感觉血管迷走性晕厥的可能性比较大！

血管迷走性晕厥，往往有情绪或者应激等因素诱发，血管容量不足可能也是危险因素之一。常见的前驱症状为出汗，面色苍白，恶心。神经反射可导致通常呈自限性的体循环低血压或者心动过缓。该患者可能是混合抑制型（血管减压型和心脏抑制型）。大多数情况下，躺平都能缓解！心跳停掉的，还是极少数。

血管迷走行晕厥可以通过倾斜试验来辅助诊断！心内科同道向我介绍，他们在做倾斜实验的时候，也遇到过心跳骤停的情况（心脏抑制型为主），根据最新的国际指南，这种类型有起搏器的安装指证！

云清飞扬

晕针和血管迷走行晕厥，有区别吗，大家怎么看？

云清飞扬

反射性晕厥，心跳停掉的确实比较少见！

aopeminem

以前遇到过一例患者检查前说不舒服我们建议电解质复查血钾只有2.4样子。。