专家共识丨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理

糖糖不次糖 · 发表于 2022-5-17 10:09:48

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-5-17 10:11 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者徐医附院李紫薇

登录/注册后可看大图

e48bb496bd248d03b388f5b504ee94de.jpg (139.12 KB, 下载次数: 21)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

(关注回复：指南获取全部国内外专家指南)

登录/注册后可看大图

a159e8c9fc97814a5d982f144505e951.png (195.22 KB, 下载次数: 16)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopnea syndrome ,OSAHS)系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为主要特征。”

01OSAHS的病理生理

01解剖变化
咽腔前壁和侧壁没有骨性组织支撑；咽腔壁上的肌肉张力保持其开放；
睡眠时由于肌肉松弛、舌根后坠变窄。

登录/注册后可看大图

845246bb05f6b85c95e9b489348e7937.png (313.12 KB, 下载次数: 12)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

咽腔明显变窄—打鼾；
咽腔显著变窄—低通气状态；
咽腔完全塌陷—呼吸暂停；

登录/注册后可看大图

6e12070c0821171e89c41e352b4a3ca3.png (105.14 KB, 下载次数: 15)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

02心血管系统

登录/注册后可看大图

dbb42c5c49361af64e7b2e7a3ef25f49.png (54.11 KB, 下载次数: 12)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

03呼吸系统

登录/注册后可看大图

1b9e474df12d8a12a3feb0ce55986fea.png (55.18 KB, 下载次数: 13)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

04中枢神经系统
a.慢性缺氧、脑血流减少，引起中枢神经系统的损害；
b.睡眠结构紊乱，加重中枢神经系统损害；
c.高血压及交感神经兴奋可促使动脉硬化；
d.认知功能障碍，抑郁、焦虑；

05内分泌系统

登录/注册后可看大图

b8c873b89cab7bd315fa472da138a7d1.png (43.64 KB, 下载次数: 10)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

06其他系统
a.促红细胞生成素明显增加，血红蛋白明显增加，血液黏度增加;
b.夜尿增多、蛋白尿;
c.胃食管反流;
d.免疫功能下降;

02OSAHS的诊断标准

01：金标准：多导睡眠记录（PSG）

成人于7h夜间睡眠过程中:
a.如呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s/次；
b.呼吸气流较基线水平下降≥30%，并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降≥4%且持续时间≥10s；
c.或者呼吸气流较基线水平下降≥50%并伴有SpO2下降≥3% 或微觉醒，且持续时间≥10s。

1. 临床出现以下症状任何一项或以上:

晚上失眠，醒后精力未恢复，白天嗜睡;
夜间憋气，喘息或窒息而醒;
习惯性打鼾，呼吸中断;
高血压、冠心病、冠心病脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍;

2. PSG或PM（便携式睡眠监测）监测AHI≥5次 / h;
3. PSG或PM监测AHI>15次/h;
符合条件1和2，或者只符合条件3者可以诊断为成人OSAHS.

02：OSAHS病情程度

登录/注册后可看大图

1312a9535da24497df936188c430727b.png (100.66 KB, 下载次数: 19)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

AHI（Apnea Hyponea index，AHI）呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

03：OSAHS风险分级

登录/注册后可看大图

7d86c62dcba234cf99e8a97b9df947c5.png (258.52 KB, 下载次数: 11)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

登录/注册后可看大图

fb2d52096c4fa846fee54d679d5a4b23.png (92.46 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

STOP-Bang 问卷

03术前评估及准备

登录/注册后可看大图

b3d0804330bd0be0ab7b3b7af8b67c45.png (433.26 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

01困难气道评估与准备1.所有的OSAHS患者，均应视为困难气道患者。

登录/注册后可看大图

ceca8f0015c574ff746129297852e918.png (374.08 KB, 下载次数: 15)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

2.影像学技术评估：

a.头颈部X线侧位片;
b.CT和MRI三维重建技术;
c.医学内镜技术（纤支镜，电子软镜);
d.超声;
e.基于CT、MRI、超声影像的3D打印技术;

3.所有OSAHS患者均应准备常规和紧急气道管理器械，并制定备用气道管理计划：

a.了解双侧鼻腔的通畅情况;
b.表面麻醉的药品及装置;
c.经鼻异形气管导管;
d.纤维支气管镜;
e.紧急气管切开装置;

登录/注册后可看大图

e16b1da23a4e315f11e125c1d13e9149.png (157.33 KB, 下载次数: 22)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

02重要脏器功能评估与调整1.评估重点在于重要器官的受损程度及储备功能：

登录/注册后可看大图

5569becafa7b65599f0c32b75898e4d4.png (174.24 KB, 下载次数: 12)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

2.功能调整降低围术期风险：
a.评估重要脏器受损情况，调控处理至稳定期;
b.并存心肺并发症，可多学科会诊;
c.改善或优化患者围术期身体状况;
d.术前持续气道正压通气（CPAP）或无创正压通气（NIPPV），下颌前移矫正器或口腔矫正器及减肥等措施.

03日间与门诊手术评估
1.睡眠呼吸暂停状态;
2.上呼吸道解剖和生理异常程度;
3.并存疾病状态;
4.手术种类;
5.麻醉类型;
6.术后阿片类药物的需要程度;
7.患者年龄;
8.出院后观察的可靠程度;
9.门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件;

04患者的麻醉管理

01.麻醉方式

1. OSAHS患者行非OSAHS相关的矫正术（浅表手术）
首选区域阻滞（局部麻醉、外周神经阻滞、椎管内麻醉）;

减少区域阻滞麻醉中气道问题的策略包括：
①以最低有效剂量持续输注镇静药或阿片类药物，避免静脉推注；
②使用短效镇静剂和阿片类药物；
③选用无呼吸抑制作用的镇静剂；
④如果手术允许，避免仰卧位；
⑤通过调整体位（嗅物位或提下颌）缓解气道阻塞；
⑥使用口咽通气道或鼻咽通气道；
⑦对于习惯持续正压通气（CPAP）的患者，术中继续使用。

2. OSAHS患者行对呼吸、循环功能影响较大的手术，如颚咽成形手术（UPPP)，首选全麻。

优点：
有效控制呼吸道，确保术中通气的安全；
为手术医师提供从容操作和止血条件；
足够的麻醉深度，可以达到满意的镇痛，还可以有效控制血流动力学的稳定；

3. 全身麻醉复合神经阻滞：
改善预后；
降低术后机械通气时长；
降低转入ICU率和住院时间；
减少麻醉性镇痛药用量；

02.气道管理

登录/注册后可看大图

18ad32342adfaf20bee851caf579e94a.png (412.23 KB, 下载次数: 12)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

麻醉诱导和气道管理时推荐采取头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。面罩通气时采用VE手法比CE手法成功率更高，且能够产生更高的潮气量。

03.麻醉药物

区分总体重，去脂体重，理想体重，合理调整药物剂量;
肌松药　应坚持速效、短效、可拮抗的原则，术毕尽可能安全、合理拮抗肌松残余作用，术中维持以中短效非去极化肌松药为主;
镇痛药:建议复合麻醉，术后采用多模式镇痛，减少或避免使用阿片类药物;
丙泊酚　丙泊酚初始剂量是低氧血症事件的独立危险因素;
吸入麻醉剂　地氟醚和七氟醚更适用于OSAHS患者，与七氟醚相比，地氟醚苏醒效果更佳;
苯二氮䓬类药物　不建议OSAHS患者使用此类药物;

04.麻醉管理

登录/注册后可看大图

f66fc5937e6fbaef363f8dfc5a0b5af2.png (42.89 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

肺保护性通气，预防术后肺不张，注意PEEP的应用，维持FiO2为0.4~0.8，在诱导后血流动力学和血容量稳定状态下，适时手法肺复张(呼吸道平台压力35-55 cmH2O，时间6s/3次)。

05患者的术后管理

01:术后疼痛管理

推荐应用非阿片类镇痛药，以及氯.胺.酮、右美托咪定等镇痛辅助药，可多尝试区域性镇痛（外周神经阻滞、硬膜外镇痛等）。
需额外给予阿片类药物镇痛者，均应使用最低有效剂量，并严密监测呼吸氧合变化。
尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗剂。

02:PAP治疗

登录/注册后可看大图

5ec0559a1b0bf71bbd3983d6336a0f37.png (290.91 KB, 下载次数: 11)

下载附件

2022-5-17 10:05 上传

建议术前依从PAP治疗的患者在术后常规采用PAP治疗；
如发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时，应使用PAP治疗；
PAP治疗最好在PACU启动，在病房和出院后康复过程中持续使用；

03:PACU管理

登录/注册后可看大图

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

[医学指南] 专家共识丨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

个人中心