重症视角丨急性脊髓损伤的评估和处理

糖糖不次糖 · 发表于 2022-6-3 12:12:28

以下文章来源于夜诊公众号

e48bb496bd248d03b388f5b504ee94de.jpg (51.96 KB, 下载次数: 117)

2022-6-3 12:10 上传

现代社会中，脊髓损伤(SCI)很常见。尽管对其发病机制的认识有所提高，其早期识别和治疗也有所改善，但是脊髓损伤仍是毁灭性事件，常会造成重度和永久性残疾。创伤性脊髓损伤(TSCI)在年轻成人中发病率达高峰，给社会造成巨大的负担；一例患者一生累计的直接医疗费用可达500,000-2,000,000美元。

一、病理生理

大部分脊髓损伤的发生都与脊柱损伤有关。脊柱损伤可包括以下任何一种或多种情况：单个或多个椎骨骨折；单个或多个关节脱位；韧带(一条或多条)撕裂；椎间盘破裂和/或突出。

损伤反映了创伤性事件以及随后跌落的力量和方向(这使得脊柱发生病理性屈曲、旋转、伸展和/或压缩)，以及单个脊椎骨的解剖学易损性。成人中大多数脊椎损伤包括骨折和脱位。损伤类型可提示脊柱的稳定性和进一步脊髓损伤的风险。

根据脊髓损伤的发病机制可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指创伤的直接作用，包括脊髓压迫、脊髓挫伤和剪切性损伤。在没有脊髓横断伤和明确出血的情况下(这两种情况在非穿透性损伤中均相对罕见)，在创伤后短时间内脊髓在病理学上可能表现为正常。穿通伤(如刀伤和枪击伤)通常会造成脊髓完全或部分横断。然而，未伤及椎管的枪击伤后出现脊髓损伤的现象越来越多见。据推测，这种脊髓损伤是由子弹释放的动能引起的。

脊髓损伤的继发性、进展性机制往往在原发性损伤之后数分钟内开始，并在数小时内进展。导致这一现象的过程较为复杂，且尚未被完全理解。可能的机制包括：缺血、缺氧、炎症、水肿、兴奋性毒性、离子稳态失衡和细胞凋亡。继发性损伤现象在临床上有时会表现为，起初呈不完全性脊髓综合征的患者在头8-12小时内出现神经功能恶化。

作为这些继发性过程的结果，脊髓水肿在损伤后数小时内出现，在伤后第3日至第6日之间达到最大程度，第9日后开始消退，并逐渐被中央出血性坏死所取代。

二、临床表现

脊髓损伤患者通常有脊柱骨折部位的疼痛，但不出现疼痛并不一定能排除TSCI。TSCI患者经常存在伴随的脑部和全身性损伤(如血胸、肢体骨折和腹内损伤)，这可能会限制患者报告局部疼痛的能力。这些因素也会增加TSCI患者初始评估和治疗的难度，影响预后。

大约半数的TSCI会累及颈髓，表现出四肢轻瘫或四肢瘫。采用美国脊髓损伤协会(ASIA)量表对脊髓综合征的严重程度进行分类。

完全性脊髓损伤：在完全性脊髓损伤(ASIA A级)中，受伤节段水平以上保持正常的感觉区域(例如，发生C5-6骨折-脱位时C5及以上的皮节感觉正常)，下方紧邻的平面感觉减退，再往下方(包括骶段，S4-S5)感觉丧失。类似地，紧邻损伤以下的平面会出现肌力减弱，而下面更近尾侧神经支配肌群则出现完全性瘫痪。在急性期，反射消失，对跖刺激无反应，肌张力减弱。完全性TSCI的男性患者可能出现阴茎异常勃起。球海绵体肌反射通常缺失。可发生尿潴留和膀胱膨胀。

不完全性脊髓损伤：在不完全性损伤(ASIA B-D级)中，损伤区域以下的脊髓平面所支配肌肉保留不同程度的运动功能。损伤区域以下皮区的感觉也有部分保留。由于感觉束位于脊髓更外周侧且不易受损的区域，所以感觉功能的保留程度通常大于运动功能。球海绵体肌反射和肛区感觉通常存在。

在过去半个世纪中，不完全性脊髓损伤比完全性脊髓损伤的相对发病率有所升高。这种趋势归因于初始诊疗和抢救系统的改进，其强调了损伤后固定的重要性。

中央脊髓综合征：在已存在颈椎病的情况下，相对轻微的创伤后可出现急性中央脊髓综合征，其特征为：上肢运动功能受损较下肢更严重、膀胱功能障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉丧失。

前脊髓综合征：病变累及脊髓前侧或腹侧2/3，后索未受累时，往往反映脊髓前动脉损伤。TSCI发生前脊髓综合征多为向后突入椎管内的椎间盘或骨折块对脊髓前侧的直接损伤，而非脊髓前动脉的原发性损伤所致。

一过性瘫痪和脊髓休克：脊髓损伤后，可能立即出现损伤平面以下所有脊髓功能的生理性丧失，伴有弛缓性瘫痪、感觉缺失、大小便失禁和反射活动消失。男性患者，尤其是颈髓损伤的，可能会发生阴茎异常勃起。还可能出现心动过缓和低血压，除脊髓损伤外找不到其他原因。这种生理状态改变可能持续数小时至数周，有时被称为脊髓休克。

我们认为该功能丧失的原因可能是脊髓内受损细胞内钾丢失和细胞外钾积聚导致了轴突传导减少。随着细胞内、外钾水平恢复正常，脊髓休克也逐渐消失。临床表现可能恢复正常，但更常见的是出现痉挛性轻瘫，这反映了脊髓受到了更严重的形态损伤。

一过性瘫痪伴完全恢复最常见于发生运动损伤的较年轻患者中。这些患者重新开始活动之前应该对潜在的脊柱疾病进行评估。

三、初步评估和治疗

现场：在事故发生现场，创伤患者的初步评估遵循ABC优先方案。如果患者头部受伤，意识丧失或意识模糊，或者主诉脊柱疼痛、无力和/或感觉丧失时，应假定存在创伤性脊柱损伤。应当格外小心，尽量不移动脊柱，以防更多的脊髓损伤。尽量减少脊柱移动的技术包括使用滚木式侧翻动作、用背板进行转移和放置坚硬的颈托。

急诊室：急诊室内的处理继续遵循ABCDE方案将评估及稳定病情的措施进行了先后次序区分。与其他损伤有关的危及生命的优先情况，如全身性出血、呼吸困难或气胸，可优先于脊髓损伤进行处理。

需要持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸状态和体温。在急诊室，二氧化碳监测可有效监测呼吸状态。

高位颈髓损伤的患者可能会出现呼吸困难，可能需要气道吸引或气管插管。可能需要呼吸机辅助通气；大约1/3颈部损伤需要在最初24小时内气管插管。当需要紧急建立气道时，首选保持脊柱轴线稳定下进行快速诱导插管。如果时间允许，在可屈性纤维喉镜辅助下插管可能是一个更安全有效的选择。

在脊髓损伤的情况下，缺氧可对神经系统结局造成不良影响。应监测动脉氧合作用，必要时给予吸氧。

低血压的发生可能源于其他损伤导致的失血，或者源于自主神经系统损伤导致交感神经张力缺失的四肢血液蓄积(神经源性休克)。长时间的灌注不足可能对预后造成不良影响。可能需要抬高双腿、使头部低于心脏平面、补充血液和/或给予血管活性药物。

在脊柱损伤被排除之前，必须使用颈托、捆绑带、胶带和固定块维持颈部和躯体固定。不应摘掉运动头盔。

应尽快完成神经系统检查以确定损伤平面和严重程度，这两个因素均可影响预后和治疗。还应评估精神状态及颅神经功能，因为很多TSCI患者也存在头部损伤。

必须通过触诊或超声检查患者是否存在膀胱膨胀。如果之前未插导尿管，应该尽快进行以避免膀胱膨胀造成的伤害。

四、影像学检查

无论是否怀疑有TSCI，创伤患者通常都会接受颈椎影像学检查。出现TSCI症状者需要影像学检查(通常采用CT)以显示骨损伤情况。CT对脊髓成像效果不佳，若有条件实施MRI且稳定了脊柱，则可采用MRI来显示脊髓损伤的程度。

筛查性评估：传统上，所有创伤患者均需行全套颈椎摄片后才能取下颈托，但目前依据临床决策规则将患者分为高风险和低风险两类。若因意识混沌或意识模糊而无法对TSCI进行临床评估，应假定有TSCI直到证实并非如此。

X线平片：神经系统检查后，X线平片检查可对各椎体的排列、骨折和软组织肿胀进行快速评估，对于疑似创伤性脊椎损伤和/或TSCI的患者，其通常是首先进行的评估方法。全套颈部X线检查包括前后位、侧位和齿状突开口位片检查。如果怀疑患者存在侧面肿块或者关节突关节损伤或损害，可能需要行斜位片检查。成像区域应尽可能包括全部颈椎和T1椎体的顶端。肌肉发达的男性发生颈部损伤时，为了更好地使下部颈椎显影，可沿直线向足部方向向下牵拉双侧手腕以向下牵拉肩部。如果下颈椎水平和T1顶端未充分显影，应该采取游泳者位摄片(swimmer's view)。尽管有平片漏诊颈椎损伤的报道，但是在对枕部到T1顶端进行充分的平片图像采集并解读后，漏诊严重损伤的情况很罕见。

如果存在颈椎损伤的神经系统体征和症状，但X线平片检查结果正常，则需要进一步影像学检查。

胸部或腰部疼痛的患者，尤其伴有相应神经功能障碍时，也需要对胸椎和/或腰椎采集侧位、前后位X线平片，有时还需要斜位平片。此类脊柱损伤(尤其是伴有神经功能障碍时)需要进一步影像学检查。

CT：前瞻性研究报道，螺旋CT探测脊柱骨折的敏感性要高于X线平片，对颈椎骨折尤其如此。也可在患者保持仰卧位的情况下完成这项检查。当需要头部CT来排除头部损伤时，可能最为经济省时的做法是初始颈部影像学检查同时行头部CT。

X线平片或CT筛查出所有异常后，对存有疑问的区域进行更加薄层的CT扫描跟踪，按需采用精细的2mm扫描层面。也应对平片显示不佳的区域进行进一步成像。此项检查对确定脊柱骨折非常敏感。因为CT的敏感性比平片更高，所以疑似有脊柱损伤但平片显示正常的患者也应该进行CT检查。CT在评估椎管通畅方面也优于平片。CT还可对椎旁软组织进行一定评估，也可能对脊髓进行一定评估，但在这方面不如MRI。

脊髓造影：在可行MRI的情况下，几乎从不进行可溶性造影剂脊髓造影检查，但在无法进行MRI检查且疑似存在椎管损伤时，仍可选择脊髓造影联合CT。

MRI：尚未确定MRI用于急性TSCI评估的适应证。MRI的主要优势在于能提供关于脊髓、脊柱韧带、椎间盘和椎旁软组织的详细成像，成像效果优于CT，并对检测硬膜外血肿有更高的敏感性。然而，CT在评估骨性结构方面优于MRI。在TSCI的最早期阶段，如果没有脊髓横断伤或髓内出血，MRI对脊髓损伤并非完全敏感。MRI有其他缺点：安装心脏起搏器及体内有金属异物的患者禁忌MRI检查；生命支持设备可能与MRI检查不兼容；检查时患者处于封闭的状态，这对于监测生命体征和维持气道通畅来说可造成一定风险。在一些医疗中心，由于资源和人员配置的原因，并非总是可以进行MRI检查。

尽管如此，如果患者的临床状态允许，MRI可补充CT，提供关于脊髓损伤程度和机制方面的有价值的信息，这可影响治疗和预后。对于疑似存在TSCI、但CT检查结果呈阴性的患者，也需要进行MRI检查，以发现隐匿性的韧带或椎间盘损伤或者硬膜外血肿。一篇系统评价纳入了已报道的病例系列研究，发现CT检查结果阴性后继续进行MRI检查的患者中，5.8%有创伤性脊柱损伤。尽管有人提出非警觉的患者除了CT之外需行MRI以排除TSCI，但一项病例系列研究表明，如果观察到意识混沌的患者具有大致正常的四肢运动，CT扫描就已足够。

无放射影像异常的脊髓损伤：有一类TSCI称为无放射影像异常的脊髓损伤(SCIWORA)，是在MRI应用之前命名的，是指具有脊髓病变但X线平片或CT检查无创伤性脊椎损伤证据。因为MRI可提供更优质的脊髓成像，所以能够发现表面上无骨性异常但仍存在的脊髓损伤。尽管如此，一些SCIWORA患者通过MRI检查也没有可检出的病变。

对此现象的普遍解释是一过性韧带变形，引起轻微的脊柱骨性变形，随后自发复位。这在儿童中更为常见，因其椎旁肌肉较弱、脊柱韧带弹性好且周围软组织比较松弛，不能保护脊髓免受外力的损伤；但也可见于成人。

SCIWORA其他可能的机制包括：放射影像学检查难以发现的椎间盘突出、硬膜外或髓内出血、椎间盘破裂进入根动脉形成的纤维软骨栓子以及创伤性主动脉夹层伴脊髓梗死。MRI对这些情况的诊断非常有价值。

五、处理

1.内科治疗

TSCI患者需要在ICU内接受重症治疗，持续监测生命体征、心律、动脉氧合情况及神经系统体征。TSCI发生后的头几日和头几周，常见许多全身性并发症和神经系统并发症，给预后造成实质性的影响，早期干预可能避免或改善这些并发症。此处将讨论脊髓损伤具体问题的处理。

心血管系统并发症：神经源性休克，指的是脊髓内自主神经通路受到破坏导致血管阻力降低引起的低血压，通常伴有心动过缓。TSCI患者也可能发生与失血和其他并发症有关的血流动力性休克。我们认为合适的血压对于维持受损脊髓组织充足的灌注，从而限制继发性缺血性损伤至关重要。尽管几乎没有经验性支持数据，但多项指南目前推荐将平均动脉压至少维持在85-90mmHg，按需进行静脉补液、输血和应用血管加压药。术中维持血压同样重要。

多处损伤的患者常会因多种原因接受大量的静脉补液。过多的液体会造成脊髓进一步肿胀而加重损害。因此，必须仔细监测输液量、尿量和电解质水平。

心动过缓者可能需要进行体外起搏或给予阿托品。此并发症通常发生在TSCI后2周严重高位颈段(C1-C5)病变中。

自主神经反射异常一般是TSCI的晚期并发症，但也可能见于住院期间，需要紧急处理。该并发症的特征是发作性阵发性高血压伴头痛、心动过缓、潮红和发汗。

呼吸系统并发症：呼吸衰竭、肺水肿、肺炎和肺栓塞等肺部并发症，是TSCI后急性期住院期间最常见的并发症，构成早期并发症发病率和死亡率的很大一部分。这些并发症的发病率在较高位颈椎病变时最高(高达84%)，但也常见于胸椎病变中(65%)。

膈肌和胸壁肌无力导致分泌物清除受损、无效咳嗽、肺不张和通气不足。

呼吸衰竭倾向的征象，如呼吸频率增加、用力肺活量下降、pCO2升高或pO2下降，提示应紧急行气管插管和给予正压通气支持。颈椎损伤患者需固定脊柱且伴有面部、头部或颈部损伤，实施气道管理可能有难度。

除非即将拔管，否则应在7-10日内进行气管切开术。颈髓损伤更严重(如ASIA A级)的患者尤其可能需要行气管切开术。

为预防肺不张和肺炎，应尽快给予胸部物理疗法；患者可能也需要频繁气道吸痰。

静脉血栓栓塞和肺栓塞：深静脉血栓形成(VTE)是TSCI的常见并发症，发生于50%-100%未经治疗的患者，损伤后72小时至14日内发病率最高。TSCI发生平面和严重程度对VTE风险并无明确影响；所有患者都应接受预防性治疗。

其他内科并发症

疼痛控制：脊柱损伤后，患者通常需要缓解疼痛的治疗。当使用具有潜在镇静作用的阿片类药物时，疼痛控制需求必须与正在进行的临床评估需求相平衡，尤其是对伴发头部损伤的患者。颈椎骨折得到复位和固定(通过手术或外部矫形器)，通常可以减轻疼痛。

压疮：压疮最常见的部位是臀部和足跟部，制动患者可很快(数小时内)就发生压疮。背板仅用于可能有不稳定性脊柱损伤患者的转运，且应尽快停用。脊柱稳定后，应该每2-3小时将患者从一侧翻身至另一侧(滚木式侧翻法)，以避免压疮。如果有条件，其间应使用为脊髓损伤患者设计的翻身床。

留置导尿管：起初，为了避免膀胱膨胀必须留置导尿管。伤后3-4日，为了降低膀胱感染的发生率，应改为间歇性导尿术。推荐对所有TSCI后的患者进行泌尿系统评估并定期随访。

胃肠道应激性溃疡：TSCI患者，尤其是颈髓受累者，发生应激性溃疡的风险高。推荐入院即开始预防性应用质子泵抑制剂，持续4周。

麻痹性肠梗阻：TSCI后可能会出现肠蠕动消失，持续数日至数周。应监测患者的肠鸣音和肠道排空情况，直到肠蠕动恢复才应摄入食物或液体。

体温控制：颈髓损伤的患者血管舒缩可能失控，病变水平以下皮肤无法排汗。其体温可能会随着环境温度的变化而变化，需要维持在正常水平。

功能恢复：应该尽快开始作业疗法和物理疗法。也最好尽早给患者及亲属提供心理咨询。

营养：TSCI后几日内应该给患者提供肠内或胃肠外营养。

糖皮质激素：甲泼尼龙是临床试验唯一提示能改善急性非穿透性TSCI患者神经系统结局的治疗。然而，相关证据有限，其应用仍存在争议。关于糖皮质激素治疗对急性TSCI有效的证据有限，且对许多人来说缺乏说服力。在动物实验中，脊髓损伤后应用糖皮质激素可以减轻水肿、防止细胞内钾丢失和改善神经系统恢复情况。据观察，损伤后8小时内应用效果最好。一些学者认为甲泼尼龙对脊髓恢复的主要作用是抑制脂质过氧化，而晚期应用类固醇对脂质过氧化几乎没有影响且会干扰再生过程。2013年，基于现有的证据，美国神经外科医师协会和神经外科医师大会声明不推荐对急性脊髓损伤患者使用糖皮质激素。来自加拿大急诊医师协会的声明赞成糖皮质激素是一种治疗选择但非治疗标准，该声明得到美国急诊医学学会的支持。一个脊髓医学协会也得到相似的结论：“没有临床证据可以明确推荐”应用类固醇疗法。

糖皮质激素在这类情况下的使用似乎在减少。2006年一项对美国305名神经外科医生进行的调查显示，91%的医生会在损伤后8小时内对非穿通性TSCI患者进行糖皮质激素治疗。相比之下，2008年一项针对加拿大脊柱外科医生的调查发现，76%的医生不会开具糖皮质激素，而5年前有76%的医生会应用甲泼尼龙。2013年一项针对德国医疗机构的调查和2014年一项对颈椎研究学会成员的调查报道，有略超过一半的医生会使用大剂量糖皮质激素治疗急性TSCI。

禁忌证：甲泼尼龙可致中至重度创伤性脑损伤(TBI)患者的死亡率增加，伴有中至重度TBI的TSCI患者不应使用甲泼尼龙。关于穿通伤应用甲泼尼龙的数据很少。然而，回顾性研究表明，并发症发生率更高，且没有获益的证据。大部分临床医生不使用糖皮质激素治疗穿通性脊髓损伤。

类似地，NASCIS Ⅱ期和Ⅲ期研究的结果可能并不适用于具有多系统创伤的患者，此类患者发生并发症的风险可能高于孤立性脊髓损伤患者。这些试验并没有特别将多系统创伤的患者排除在外，不过例数少不具有代表性。

减压和固定：目前尚无关于椎体减压术在急性脊髓损伤患者中的作用、时机和方法的标准。方法包括牵引闭合复位和开放性手术操作。

闭合复位：颈椎骨折伴半脱位的患者可以选择闭合复位。闭合治疗方法对胸椎和腰椎骨折无效。

此技术包括采用颅骨钳或环形头盔进行纵向牵引。初始牵引力为5-15磅，每次增加5磅，每次加码之后都要进行侧位X线检查。脱位越靠上，所用的牵引力越小，通常每个椎体平面施加3-5磅的牵引力。尽管有时会用到高达70磅的牵引力，但我们建议在牵引力达到35磅之后，应该至少观察患者1小时，并复查颈椎X线，然后再慎重地进一步加码。应用肌肉松弛药或镇痛药，如地西泮或哌替啶，可能有助于促进复位。

在某些情况下，闭合复位可避免手术并能促进神经系统的改善。早期报道提出了一个担忧：对存在椎间盘破裂和/或突出的患者进行闭合复位有可能会加重神经系统损伤。然而，最新的前瞻性病例系列研究和一项系统性文献评估提示，这很可能不是一个重要问题。在一项纳入了82例颈椎半脱位损伤患者的病例系列研究中，98%的患者完成了早期快速闭合复位，只有2例患者复位失败需要开放性手术复位。完成复位的平均时间为2小时。术后MRI检查发现46%的患者存在椎间盘突出和破裂，但这并不影响神经系统结局。

手术：对TSCI患者进行手术干预的目的包括脱位复位、神经减压，以及脊柱固定。目前尚无关于对TSCI患者行手术指征或时机的循证指南。一般而言，针对颈椎、胸椎、腰椎和脊髓损伤的具体治疗方案，很大程度上依赖于外科医生的个人经验及其所在中心的操作规范。

指征：颈椎手术的指征包括：脊髓明显压迫伴神经功能障碍(尤其是进展性的、或者不适合闭合复位或闭合复位无效时)，或不稳定的椎体骨折或脱位。神经系统功能完好的患者应接受非手术治疗，除非存在脊柱不稳定的情况。大多数穿通伤需要接受手术探查以确保没有异物嵌入组织，同时清洁伤口以预防感染。

确定闭合性胸腰段骨折手术的指征更具挑战性，部分原因是在这些损伤中难以确定脊椎的不稳定性。基于解剖学的Denis分类以脊柱稳定性的三柱模型为基础，因其无法明确涵盖所有的骨折类型，其临床运用存在一定局限性。有人提出还可以使用胸腰椎损伤严重程度评分(Thoracolumbar Injury Severity Score)，该评分包含3个变量：损伤的形态学、后方韧带复合体的完整性和患者的神经功能状态。总分小于4分表明损伤需要非手术治疗；大于4分表明需要手术治疗；等于4分表明需要外科医师根据自己的判断决定是否手术。这一评分系统的评分者内信度和评分者间信度均良好。该评分的临床效果仍需要进行前瞻性评估。

时机：手术干预的时机尚无定论，仍有部分争议。动物研究和一些临床研究表明，早期缓解脊髓压迫(伤后8小时内)可改善神经系统结局。然而，更早的临床报告表明早期手术导致了更多的并发症及更差的神经系统结局；这可能反映了脊髓在急性损伤后的易损性。更多的现代研究表明，早期接受手术的患者其并发症的发生率实际更低，这可使患者尽早恢复活动，也缩短了ICU入住时间和住院时间。

一项试验将完全性或不完全性颈部TSCI患者随机分至“早期”(伤后72小时内)手术组或“晚期”(伤后超过5日)手术组，结果发现两组在ASIA分级或运动功能评分改善上的差异无统计学意义。一篇系统评价对已发表的关于手术减压时机方面的数据进行了分析，并总结出早期(伤后72小时内)减压可安全完成，且不会增加全身性并发症。根据现有的资料无法判定早期和晚期手术对神经系统结局的影响。可能的原因是，以72小时作为临界时间来界定早期手术为时已晚。

一篇meta分析纳入了来自非随机病例系列研究的患者，对1687例TSCI患者的神经系统结局进行了比较。24小时内接受减压手术的患者，其结局优于保守治疗或延迟手术的患者。同质性分析提示，该meta分析中有关完全性TSCI患者的数据并不可靠。随后发表的非随机性STASCIS试验比较了损伤后24小时内(平均14.2小时)接受手术的患者与晚期手术(平均48.3小时)患者的结局。在校正了糖皮质激素治疗和损伤严重程度后，早期手术改善结局的几率增至2.8倍。两组患者的死亡率和并发症发生率相近。

大多数临床医生认为在无禁忌证(如失血性休克、恶血质)的情况下，不完全TSCI后神经功能的恶化是尽早手术的指征。

鉴于完全性TSCI(ASIA A级)患者的整体预后不良，早期手术的作用仍存在争议。尽管很多外科医生会进行手术固定脊柱，但是大部分医生会将手术时间略往后推迟，而不是伤后马上进行。然而，多项病例系列研究显示小部分完全性TSCI患者能够获得改善，可能存在以下情况：通过早期而非晚期手术可使手术减压的潜在益处在该组中获得最大化。

2010年针对脊柱外科医生进行的一项调查中，大多数医生(971例受访者中80%以上)表明倾向于在TSCI后24小时内对脊柱进行减压。对于某些病变(包括不完全性颈部TSCI)，大部分外科医生首选在更短的时间内(6-12小时内)实施手术。一项2011年的专家组报告与此处理方法一致。

操作技术：并非所有的手术患者均需要减压，也不是所有进行减压手术的患者都需要器械固定和融合。手术的操作技术根据患者的具体情况而定。

在研疗法

有一些在研策略可能作为急性TSCI的治疗，但当前均不推荐。其中包括：脊髓冷却法、电刺激、自体巨噬细胞、促甲状腺激素释放激素、神经保护剂(如，利鲁唑、米诺环素、碱性成纤维细胞生长因子)、神经元生长因子、粒细胞集落刺激因子

神经节苷脂是细胞膜的内源性化合物，被认为具有保护神经细胞和促进轴突生长的潜能。两项随机临床试验对GM-1神经节苷脂治疗进行了研究。在一项研究中，34例TSCI患者在伤后72小时内应用该治疗，持续18-32日。结果显示，与安慰剂组相比，治疗组患者至少提高2级的可能性更高。然而，一项针对797例TSCI患者的随访试验发现，安慰剂组和治疗组患者之间在相似的结局指标方面并无差异。不推荐神经节苷脂用于TSCI的治疗。

六、预后

TSCI入院后早期死亡率为4%-20%。患者的年龄、脊髓损伤的平面和神经系统分级可预测生存率。严重的全身性损伤、TBI和内科共存疾病也会增加死亡率。与胸段脊髓或以下节段脊髓损伤患者的死亡风险相比，C1-C3段损伤患者的死亡风险增至6.6倍，C4-C5段损伤者增至2.5倍，C6-C8段损伤者增至1.5倍。TSCI幸存者的期望寿命也缩短。

运动功能评分的改善率也与损伤的初始严重程度及损伤平面有关。最大程度的改善见于不完全损伤患者、无明显共存疾病或内科并发症(如感染)的患者。在完全性TSCI(ASIAA级)患者中，10%-15%会有所改善，3%会恢复至ASIA D级；不到10%的患者1年时可走动。初始评级为ASIA B级的患者中，54%能够恢复到C级或D级，40%能够恢复部分行走能力。初始为ASIA C级和ASIA D级的患者，分别有62%和97%的患者有可能独立行走。不完全性TSCI患者的大部分恢复发生在伤后6个月。

登录/注册后可看大图

Naci... · 发表于 2024-6-1 21:11:33

不错，值得一看

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

重症视角丨急性脊髓损伤的评估和处理

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

个人中心