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病例分享丨控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜肝部分切除术

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发表于 2022-6-18 13:06:32 | 只看该作者回帖奖励

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以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院袁丽丽

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e48bb496bd248d03b388f5b504ee94de.jpg (139.12 KB, 下载次数: 4)

2022-6-18 13:03 上传

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控制性低中心静脉压(CLCVP): 指手术中通过麻醉及其它医疗技术将中心静脉压(CVP)控制在0～5 cmH20水平，同时维持动脉收缩压大于或等于90 mmHg和心率稳定，从而使术中出血量明显减少的一门技术。

作用机制: 通过降低CVP来减少肝静脉的压力从而使肝窦内的压力降低，使横断肝实质的时候出血减少。同时，维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，减少肝血管损伤导致的大出血。

01病例回顾

病例摘要：

一般情况：男67岁，体重70Kg；主诉：间断右上腹疼痛20余年；既往史：10年前脑梗，经治疗后未再发作，无后遗症，否认高血压、糖尿病病史；术前诊断：胆囊结石，肝内外胆管结石；拟施手术：腹腔镜肝部分切除+胆囊切除术；

术前检查：

血常规:血红蛋白114g/L；肝肾功能:谷氨酰转肽酶229u/L（10-60）；碱性磷酸酶208u/L（42-128）；直接胆红素16.2umol/L（0-6）；白蛋白33.3g/L（40-55）；腹部MRI：胆囊结石伴慢性胆囊炎；肝左叶胆管胆总管多发结石并胆道系统扩张，邻近胆管壁炎性可能；

02麻醉及术中管理

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CLCVP：麻醉诱导至肝叶切除止血前控制CVP在3~5 cmH2O：

控制输液量1ml/kg/h；
米力农静脉泵注（0.5ug/kg/min）；
头高脚低位；
加深麻醉(适当增加七氟醚吸入浓度)；
去氧肾上腺素维持SBP≥100 mmHg，尿量大于25 ml/h；
切除肝叶止血后加快补液速度补充血容量。

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2022-6-18 13:03 上传

03总结讨论

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30ce61ae00d9f4b23a031af7357203c8.png (809.53 KB, 下载次数: 0)

2022-6-18 13:03 上传

肝脏血供极为丰富，成人肝每分钟血流量1500~2000ml；

肝动脉:供血量25%~30%，供氧量70%~75%；
门静脉:供血量70%~75%，供氧量25%~30%；

肝血窦含有来自门静脉和肝固有动脉的血液经肝静脉注入下腔静脉。

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2022-6-18 13:03 上传

第一肝门：在肝脏的脏面，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置；

第二肝门：肝左、中、右静脉出肝后注入下腔静脉的位置；

第三肝门：肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置；

肝血流阻断技术:

Pringle技术,短时间内夹闭肝十二指肠韧带(Pringle阻断)以阻断入肝总血流;
夹闭需切除半肝的门脉和肝动脉分支的半肝血流阻断技术;
同时阻断肝上、肝下下腔静脉、门静脉和肝动脉的全肝血流阻断技术;
选择性肝血管阻断技术(如夹闭肝下下腔静脉)；

通过阻断入肝血流可减少术中出血，但肝静脉没有静脉瓣，由于静脉反流导致肝血窦压力增加仍可使创面渗血较多。肝静脉压力理论上等于下腔静脉压力，通过降低中心静脉压使肝静脉和肝血窦内压力降低，从而使横断肝实质的过程中渗血和出血减少，中心静脉压低于5cmH2O可使术中病人出血量明显减少。

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本主题由论坛助手于 2024-3-1 21:27 移动

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wangbuguo

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2^#

发表于 2022-6-22 10:05:41 | 只看该作者

实际中，一上气腹
中心静脉压就下不来呀
气腹对中心静脉压有影响呀，数值要增高呀，咋处理呀？？？

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3^#

发表于 2022-6-23 10:06:03 | 只看该作者

实际操作的问题：
1：气腹压对中心静脉压测量有影响，如何处理？
2：头低位后，中心静脉压0点定位问题。
3：使用去甲，使外周血管收缩，会不会影响中心静脉压，使中心静脉压也升高？

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4^#

发表于 2022-7-29 09:32:10 | 只看该作者

学习CLCVP的核心就是液体控制

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5^#

发表于 2022-10-2 08:01:08 来自手机 | 只看该作者

控制性降压可以为外科医生提供很好的手术视野，同时也能保护病人血液的流失，但是要注意对病人器官的保护

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6^#

发表于 2022-10-2 12:47:24 来自手机 | 只看该作者

ktxmz 发表于 2022-06-23 10:06
实际操作的问题：
1：气腹压对中心静脉压测量有影响，如何处理？
2：头低位后，中心静脉压0点定位问题。
3：使用去甲，使外周血管收缩，会不会影响中心静脉压，使中心静脉压也升高？

核心是控制液体入量，适当降低气腹压及气体流量避免气体栓塞。体位调节后，换能器可能会降低，再次将零点与心脏右心房对齐。所有措施都用了后屏幕上的CVP数值不能降到5以下，适当调高换能器位置。不能太将就外科医生了。

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7^#

发表于 2022-10-23 09:46:05 来自手机 | 只看该作者

大部分时候，不是想控制就能控制得下来的

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8^#

发表于 2023-7-16 22:32:50 | 只看该作者

捻草飞笑发表于 2022-10-2 12:47
核心是控制液体入量，适当降低气腹压及气体流量避免气体栓塞。体位调节后，换能器可能会降低，再次将零点 ...

看来不少人都遇上方法使尽了，数值也降不下来的情况呀

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9^#

发表于 2023-12-16 10:02:51 | 只看该作者

这么严格控制液体，术中循环很难维持。外科医生术前会严格控制液体，甚至用利尿剂。患者入室后容量欠缺，然后又不让补液，就加大升压药，微循环更差，乳酸高，进一步导致血压低。肝脏手术需要限制液体，但要兼顾循环。

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10^#

发表于 2024-6-28 07:33:45 来自手机 | 只看该作者

捻草飞笑发表于 2022-10-02 12:47
核心是控制液体入量，适当降低气腹压及气体流量避免气体栓塞。体位调节后，换能器可能会降低，再次将零点与心脏右心房对齐。所有措施都用了后屏幕上的CVP数值不能降到5以下，适当调高换能器位置。不能太将就外科医生了。

这一看就是经验丰富的高手

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