病例分享丨长寿老人全麻下行PFNA术中低血压一例

糖糖不次糖 · 发表于 2022-7-5 14:50:16

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-7-5 14:56 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕苏高伟

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2022-7-5 14:48 上传

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随着社会发展，人口老龄化的问题凸显，麻醉患者老年人的占比也在增高。

老年人年龄新标准

老年人：年龄在60岁以上，74岁之下，这个年龄段的群体刚步入老年阶段；
高龄老人：年龄超过74岁，上至90岁左右，在这一年龄段的群体，已经可以算作高龄老人范畴；
长寿老人：当人的年龄已经超过90岁，完全可以叫作长寿老人；

老年人循环系统中心血管的顺应性下降、储备能力降低、迷走神经张力增加、窦房结和传导系统功能下降，这些特征都增加心率失常、心功能不全的风险；血液粘滞性增加，同时抗凝能力减弱，有血栓形成倾向。这些生理的改变都增加了麻醉的风险。高血脂、高血压、房颤、瓣膜疾病、冠心病、心梗是老年人常见的循环系统并存疾病。如果老龄患者一旦术中出现低血压的事件，我们又该如何去面对和处理呢？我们又能从中学到什么呢？

病例摘要

现病史：患者，女性，91岁，因“摔倒后右腿疼痛伴活动受限1天”入院。患者摔倒后即感右髋部疼痛，无法站立，行动受限，X线检查示：右股骨粗隆间骨折。现为进一步治疗来我院，拟在全麻下行右股骨骨折闭合复位螺钉内固定术。

既往史：平素健康状况一般，高血压病史10年，规律服用尼群地平，血压控制在140/90mmHg。房颤病史3年余，心室率102次/分，未服药控制。否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

术前访视：患者精神一般，嗜睡，易唤醒，思维清晰，对答流畅。营养状况一般，近期饮食睡眠欠佳。ASA分级：Ⅲ级；NYHA心功能分级：Ⅱ-Ⅲ级；平时生活部分自理，可在室内适当活动（活动当量≤4MET）。自诉有不规律发作性憋喘，休息后缓解。夜间可平卧入睡，双下肢不肿。否认哮喘、慢支等呼吸系统疾病。

实验室检查：

血常规：红细胞计数：3.84×1012/L；Hb：116g/L；白细胞计数：6.5×109/L；血小板计数：107×109/L ↓ ；C反应蛋白（快）：21.7mg/L ↑；网织红细胞百分比、未成熟网织红细胞比率↑。
凝血功能：凝血酶原时间：13.9s （＞1s） ↑ ；凝血酶原时间比值：1.21↑；活化部分凝血活酶时间：36.2s（＞5s）↑。INR、纤维蛋白原及凝血酶时间无明显异常。
肝肾功能电解质：钾：3.86mmol/L；钠：138.3mmol/L ；氯：107.1mmol/L ↑ ；碳酸氢根：24.7mmol/L ；血尿素：6.84mmol/L ↑ ；未结合胆红素39.3umol/L ↑ ；总蛋白：50.7g/L ↓ ；白蛋白：30.0 ↓ ；胆碱酯酶：2979U/L ↓ ；血肌酐及肝酶未见明显异常。

胸部CT示:两肺散在炎性灶，两侧少量胸腔积液，心脏增大。

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心电图示:心房颤动（心室率102次/分），ST-T改变

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心脏彩超及下肢彩超

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麻醉过程

08:00
患者入室后常规开放静脉通路，予心电监护，局麻下行动脉穿刺。心电监护示：HR：115次/分，BP：145/90mmHg，SpO2：96%；

08:10

麻醉诱导：诱导前快速静脉输注晶体液300ml，充分预充氧后，依托咪酯10mg,舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，插入喉罩行机械通气。插管后予右美托咪啶50ug静脉滴注；

08:30

手术开始，外科切皮，血压升至180/100mmHg,予加深麻醉，提高七氟烷吸入浓度，静推瑞芬太尼0.05mg，后以0.25ug/(kg·min-1)的速度持续泵注。血压维持在130/75mmHg左右，心电图仍表现为持续性房颤，心室率110次/分。

08:40

手术开始后血压持续走低，至90/65mmHg，期间间断推注去氧肾上腺素40-80ug，血压最高至115/80mmHg，心室率95次/分左右。手术出血量40-50ml。

08:50

后血压继续下降至85/50mmHg，予静推去氧肾上腺素反应不佳，出现顽固性血压下降，最低至65/44mmHg，呼叫上级医师，停止吸入七氟烷，予胶体200ml快速扩容，查血气（结果见下图），静推西地兰0.4mg，多巴胺5ug/kg/min静脉泵注。

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09:00

患者血压逐渐升高至130/80mmHg，后患者血压基本维持此水平至手术结束，心室率在110-140次/分范围内波动。

10:00

手术结束，患者呼吸循环基本稳定，术中出血约100-120ml，尿量150ml，输注晶体液700ml,胶体液500ml。

10:20

患者自主呼吸，肌力恢复，拔出喉罩，面罩吸氧。此时患者血压170/100mmHg，心室率130次/分。

10:40

患者被送往ICU，血压170/70mmHg，心室率89次/分。复查血气结果见下。查心肌酶、脑钠肽结果示：超敏肌钙蛋白T:27ng/L ↑ ，脑钠肽前体（N端）：3661pg/mL ↑ 。

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18:40

患者返回普通病房。

讨论回顾

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1.患者术中出现顽固性低血压的原因：

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老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭。根据《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》：控制心室率：

术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；
术前若存在持续性房颤，应使用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等药物将控制心室率在100次/分以下。
术中防止心室率加快，避免低血容量；
陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理。

另一方面，房颤患者由于心房收缩缺乏协调，血液可在左心房淤积最终导致血栓形成，发生血栓栓塞性卒中等不良事件，这是房颤最严重的并发症。对于CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分者，是明确的抗凝指征。该患者得分为7分，术前却未行抗凝治疗，增加了围术期出现心脏不良事件的风险。

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aopeminem · 发表于 2022-7-5 22:20:10

这样的病人随着老龄化的加剧会越来越多麻醉情况会越来越复杂

麻醉女汉子 · 发表于 2022-7-6 09:49:08

太深刻了，

z86062436 · 发表于 2022-7-10 16:00:33

个人觉得用药复杂了可以阻滞股神经和股外侧皮神经后喉罩浅全麻

aolin19831101 · 发表于 2022-7-10 22:19:29

我们用的是轻比重的腰麻，患侧在上就不用搬动病人

lyy37 · 发表于 2022-7-14 10:18:53

患者身高体重有多少？

zxq181225 · 发表于 2022-7-14 11:25:53

随着老龄化加剧这样的病人会越来越多，麻醉情况会越来越复杂多变。

象征 · 发表于 2022-7-15 20:54:07

术中的低血压，与使用右美托嘧啶有直接关系。

guanzhenzhou · 发表于 2022-7-23 21:04:47

去氧会加重心机缺血，甲氧明或者去甲更适合。
左心功能差+肺动脉高压是否应该适当泵强心？

jianjiyun · 发表于 2022-7-26 15:05:21

我觉得腰麻更合适。

Zhoup2009 · 发表于 2022-7-28 16:06:04

麻醉管理不当，先高压后低压，过山车式的生命体征变化，体现的是预估不足

王小海88888 · 发表于 2022-8-3 21:50:38

这种手术，腰麻不更好吗？

Naci... · 发表于 2023-8-1 23:10:58

做个腰硬联合
再给点右美镇静

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