外科200年 |《新英格兰医学杂志》综述

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以下文章来源于NEJM医学前沿 ，作者NEJM医学前沿
《新英格兰医学杂志》（NEJM）在1812年创刊的第一卷中描述了一系列非凡的外科技术，包括肾脏、膀胱和尿道结石取石术，结石所致男性尿道狭窄的尿道扩张术，髂动脉和肾下主动脉的动脉瘤结扎术，烧伤治疗，以及用水蛭放血。然而，当时的外科医师面临感染、出血和疼痛三大难题。由于麻醉尚未发明，外科医师需要在一分钟内完成截肢手术。史上曾出现一台“死亡率300%”的手术，原因是手术医师为患者飞速截肢的同时不慎切断助手手指，最终两人都因伤口感染而死，一名旁观者则因过度惊吓而死。
NEJM曾在2012年创刊200周年之际发表综述文章《外科二百年》，回顾麻醉发明之前的外科，麻醉和无菌术如何将外科领入新时代，以及外科的专业化、最小化和程序化进展。

外科是一门通过侵入人体来治愈疾病的专业。在过去两个世纪里，手术变得更加有效，而其造成的破坏则大幅减轻，这两点对于人类发展治愈疾病的能力至关重要。

麻醉发明之前的外科

1812年出版的《新英格兰内科和外科杂志及医学科学附属分支》（New England Journal of Medicine and Surgery and Collateral Branches of Science）第一卷令我们了解到，在麻醉和无菌术发明之前，外科医师面临的种种限制，以及患者接受治疗所需的勇气。


在当年4月的这一期中，麻省总医院外科医师、哈佛大学医学院创始人之一的儿子John Collins Warren发表了一篇病例报告，描述了一种治疗白内障的新方法。在那之前，白内障的普遍疗法是“白内障针拨术”，即将一根弯曲的针插入眼眶，用它将浑浊的晶状体向后推，使其脱离视线。Warren的患者经历了六次这样的尝试，但成功都不持久，之后出现失明。Warren进行了一项更彻底、更具侵袭性的手术，他切除了左侧白内障。对于这例在哈佛大学医学院学生面前实施的手术，他的描述如下：

用左手拇指和其他手指分开眼睑，然后用宽角膜刀穿过眼睛外角的眼角膜，直至其尖端靠近角膜另一侧。然后拔出角膜刀，排出房水，紧接着虹膜凸出。

Warren将特制镊子插进这个未麻醉的人的坍塌眼眶里。然而，他遇到了一些需要立即解决的困难：

不透明晶状体逃脱了镊子的抓握，一个细钩穿过瞳孔，钩住增厚的囊膜，立即将整个囊膜拉出。囊膜相当坚硬，厚约半线，直径约1线（译者注：线是长度单位，1线=0.0021166666666667米），白如珍珠。

医师给患者打上绷带，告知其如何清洗眼睛，然后患者就被送回家了。Warren指出，两个月后，由于炎症，需要“两到三次放血”，但“患者现在已经好了，能用左眼辨识出每一个物体。”

本刊第一卷描述了一系列非凡的外科技术，包括肾脏、膀胱和尿道结石取石术；结石所致男性尿道狭窄的尿道扩张术；髂动脉和肾下主动脉的动脉瘤结扎术；烧伤治疗；以及用水蛭放血。杂志中有关于“子宫溃疡”的文章，还有关于枪伤和炮弹伤治疗的文章，甚至有关于炮弹飞过引起的风是否足以造成严重软组织损伤的激烈辩论。

然而，外科仍然是一个受到各种因素限制的专业。疼痛和感染问题限制了外科医师的手术范围。例如，进入腹腔一定会受到责备，因为当时进入腹腔基本上一定会导致患者死亡。胸部和关节也无法手术。因此，外科的主要职责是处理外部情况，而内科处理内部情况（因此，“内科学”一词一直沿用至今）。即使是看起来可以从外部处理的情况，外科医师常常提到的也是失败，而不是勇敢行动。

例如，在本刊1812年1月发表的一篇关于脊柱裂的文章中，一位外科医师提到该疾病最终均导致死亡，并叙述了对一名婴儿的脑脊膜突出反复实施切开、引流和绷带包扎的过程，但这些操作最终都是无用功。在很长一段时间内，外科领域的突破性成功很少。

即便有成功，常常也是当时的错觉。例如，1831年，Preston先生在本刊报告了他对一名急性卒中患者的治疗，卒中导致该患者左侧偏瘫和语言障碍。Preston没有采用通常所实施的无效的放血和吸血方法，而是决定采用一种不寻常的方法，结扎患者的右颈总动脉。Preston推测，通过减少患侧大脑供血，该疗法可减少充血和炎症。十分侥幸，患者活了下来。一个月后，他出院了，可以依靠拐杖行走，正常说话。因此，Preston建议外科医师在未来病例中考虑结扎双侧颈动脉。幸运的是，尽管有这个病例，但该疗法并未流行起来。

转型的火花出现在1846年11月18日，那一刻不仅改变了外科的未来，甚至改变了整个医学的未来。这一天，Henry Jacob Bigelow发表开创性论文“通过吸入药物使患者在手术期间丧失感觉”（图1）。文章开头就清楚地总结了成就：“发明可减轻外科手术痛苦的方法一直是医学科学中的一个重要问题。实现此目标的有效手段终于被发现了。”

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