生理上的困难气道：一个新兴的概念

糖糖不次糖 · 发表于 2022-7-31 21:18:39

以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

介绍

“困难气道”已由 2022 年美国麻醉医师协会 (ASA) 关于困难气道管理的指南定义为受过培训的医师经历预期或未预料到的困难或失败的临床情况。麻醉护理，包括但不限于以下一项或多项：面罩通气、喉镜检查、声门上气道通气、气管插管、拔管或有创气道。传统上，气道评估和管理的重点是可能使面罩通气、喉镜检查或气管插管困难的解剖因素。现代策略，包括视频喉镜和柔性支气管镜等设备、改进的围插管氧合技术以及指南的可用性，已经克服了解剖学上困难的气道带来的一些挑战。

即使在气道不是“解剖困难”的患者中，由于急性疾病、既往疾病、麻醉剂的影响和正压通气导致的生理紊乱也可能导致诱导后气管插管期间使用速效静脉注射剂、神经肌肉阻滞剂和呼吸暂停进行全身麻醉时出现严重的心肺并发症。这种风险在危重患者中尤为明显，但也可能发生在其他健康患者身上，这些包括肥胖、孕妇和儿科患者患者的生理变化可能会增加气管插管过程中并发症的风险。因此，重要的是要理解生理困难气道的概念，因为在气管插管和过渡到正压通气期间，生理变化会使患者心血管衰竭和死亡的风险增加。图 1 描述了不同类型患者在使用神经肌肉阻滞剂后去饱和时间的差异。

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2022-7-31 21:16 上传

图 1. 图表显示了正常健康成人、危重成人、儿童和肥胖患者在给予神经肌肉阻滞剂后达到临界氧饱和度的时间差异。

在国家审计项目四 (NAP4) 报告中，重症监护病房 (ICU) 中 61% 的气道管理事件发生导致死亡或脑损伤的并发症，而麻醉护理期间的气道管理事件为 14%。了解危重患者气道管理的影响和最佳实践的国际观察性研究 (INTUBE) 涉及来自 29 个国家的 2964 名接受气管插管的危重患者，发现 45.2% 的患者中至少发生了一次重大的插管期不良事件。主要并发症是心血管不稳定（42.6% 的患者），其次是严重低氧血症（9.3%）和心脏骤停（3.1%）。主要不良事件的危险因素包括较低的收缩动脉压、插管前给予液体推注、较高的心率和心血管不稳定是气管插管的原因。首次插管成功与插管期并发症的可能性降低相关。一项多中心研究表明，在 ICU 插管期间心脏骤停的发生率为 2.7%，确定了插管前低血压、插管前低氧血症、肥胖、不进行预氧合、和年龄超过 75 岁作为心脏骤停的预测因素。在气管插管失败期间，与非产科患者相比，显著更多的产科患者 SpO2 < 90%（70 对 2%），产科和非产科患者观察到的最低 SpO2 分别为 40% 和 84%。金塞拉等人回顾了有关产科气管插管失败的文献，发现每 90 例剖宫产插管失败中有 1 人死亡。因气道阻塞或食管插管后误吸或低氧血症导致产妇死亡。

这些研究表明，生理紊乱与插管后并发症的增加有关。因此，必须评估患者的生理困难气道，并制定预防心血管失代偿和其他由生理困难气道引起的并发症的策略。这些策略包括改善预氧合和插管前氧合、提高首次尝试插管成功率以及防止插管期间和插管后的血流动力学失代偿。此外，具有解剖和生理困难气道的患者处于严重风险中，可能需要包括清醒插管在内的替代策略。本综述将重点关注关于生理困难气道这一新兴概念、其相关性以及观察到该实体的各种患者类型的最新文献。

生理困难气道的类型

存在生理上困难的气道会增加气管插管过程中出现并发症的风险。这种风险在危重患者中尤其明显，但也可能发生在其他有生理变化的健康患者身上，包括肥胖、孕妇和儿科患者。

危重患者
由于急性呼吸衰竭、低氧血症、低血压、严重代谢性酸中毒、右心室衰竭、颅内高压和气管插管过程中误吸胃内容物的风险，危重患者可能会出现生理性气道困难。

01

低氧血症

预先存在低氧血症的患者发生并发症的风险增加，例如气管插管时出现低氧血症、缺氧性脑损伤、心律失常和心脏骤停。急性低氧性呼吸衰竭的常见原因包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿和哮喘。低氧血症的机制是由于分流和通气-灌注 (V/Q) 不匹配。在麻醉下的正常健康机械通气患者中，可能存在 V/Q 不匹配；然而，这种不匹配可以通过复张肺部和增加吸入氧气 (FIO2) 的比例来轻松克服。在重症患者中，存在明显的分流，患处的肺泡无法参与气体交换。在这些情况下，单独增加 FIO2 不会有帮助，因为输送的氧气无法到达毛细血管管。因此，这些患者在气管插管过程中快速去饱和的风险增加。在此类患者中，使用各种措施延长安全呼吸暂停时间（诱导呼吸暂停后显著去饱和的时间）和使用各种策略优化插管周围氧合是至关重要的。

02

低血压

气管插管期间危重患者最主要的并发症是心血管不稳定。插管前低血压与不良事件有关，例如心动过缓、心血管衰竭和死亡。危重患者低血压的常见原因是低血容量、毛细血管渗漏、外周血管阻力降低和气管插管后正压通气。预先存在的低血压和休克指数，即心率/收缩压超过 0.8 都会增加插管后低血压和心脏骤停的风险。由于反射代偿机制，并非所有患者都会休克。因此，尽管生命体征正常，但升高的休克指数代表休克的早期迹象。
对于有自主呼吸的人，胸内负压有助于改善静脉回流。当右心房的压力由于正压通气而增加时，这种压力增加会降低静脉回流，从而降低心输出量。虽然正常健康的患者可以很容易地弥补这种心输出量的减少，但可能已经出现低血压并已用尽其代偿机制的危重患者可能会恶化。危重患者气管插管后心血管不稳定的发生率很高，因此必须尽早使用液体或血管加压药来预防低血压，并在出现低血压时及早发现和治疗。

03

右心室衰竭

右心室是一个高度顺应性、低压的腔室，通常是一个被忽视的实体。其独特的结构使其能够适应更大的容积，即前负荷。然而，它不像左心室那样容易承受后负荷的增加。增加右心室后负荷的情况是继发于肺或左心疾病、肺栓塞和左心衰竭的慢性肺动脉高压。右心室通过增加其收缩性、前负荷并最终经历肥大来响应这种后负荷的增加。因此，肺动脉高压患者需要评估右心室功能障碍和右心室衰竭 (RVF)。RVF 的后果包括右心室扩张、三尖瓣关闭不全、右冠状动脉灌注减少、低血压和心血管衰竭。在 RVF 患者中，机械通气具有有害的影响。正压通气可导致气道压力增加，进而传递到肺血管系统，除了减少前负荷外，还会导致后负荷增加。这导致向正压通气过渡的裂谷热患者心血管衰竭的风险很高。增加肺压并随后恶化 RVF 的其他情况是低氧血症和高碳酸血症，这可能发生在气道管理期间短暂的呼吸暂停期间。
超声心动图可用于评估右心室功能。在右心室功能不全的患者中，明智的液体负荷可能是有益的。然而，对于 RVF 患者，这可能是有害的，因为它可能会恶化左心室充盈和每搏输出量。血管加压药可在插管前使用，目的是在不增加肺动脉压的情况下增加平均动脉压。围插管期间应避免低氧血症和高碳酸血症，同时保持低平均气道压。

04

代谢性酸中毒

重症患者可能伴有代谢性酸中毒。常见原因是糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒和水杨酸盐中毒。当存在代谢性酸中毒时，有机酸的存在与非有机离子成比例增加。这种酸中毒导致肺泡通气量代偿性增加以维持酸碱平衡。患有严重代谢性酸中毒的患者在插管期间出现并发症的风险增加，因为短暂的呼吸暂停会导致 CO2 急剧升高，从而破坏酸碱平衡。气管插管后，增加的通气需求可能无法满足由于使用的肺保护策略的限制，这可能导致动脉 pH 值下降并导致心脏骤停。可以进行无创通气试验以减少呼吸做功，在此期间可以进行潜在酸中毒的纠正。应选择允许患者维持呼吸代偿的呼吸机模式。然而，这些具有高分钟通气量的患者有发生相对通气不足、流量不足、人机不同步和酸中毒恶化的风险。

05

神经损伤

在颅脑外伤等脑损伤患者中，保持脑灌注压，避免因低氧血症和高碳酸血症引起的继发性损伤很重要。由于感觉器官改变或便于手术，这些患者通常需要气管插管以保护气道以防止误吸。麻醉诱导可导致低血压，这可能会影响脑灌注压。喉镜检查可引起交感神经刺激，从而增加颅内压。气管插管过程中的低氧血症或高碳酸血症可进一步加重神经损伤。
在这些患者的气管插管过程中，应使用对血流动力学影响最小的诱导剂，如依托咪酯和氯.胺.酮。氯.胺.酮可以安全使用，因为它不会像以前认为的那样增加颅内压。可以使用药物来减少气管插管期间的交感神经激增。应尽量缩短从喉镜检查到气管插管的时间，避免低氧血症和高碳酸血症。

06

肥胖患者

   ICU 中肥胖患者的插管困难和相关并发症是其两倍。与插管相关的严重并发症在 ICU 中的发生率高出 20 倍。肥胖患者发生与气管插管难度增加相关的解剖因素的风险更高。此外，由于较高的静息代谢需求、较高的耗氧量和较高的心输出量，这些患者具有生理上困难的气道。这种高代谢状态也是心力衰竭的独立危险因素，这是由于容量和压力超负荷以及血管僵硬导致的心脏变化所致。由此产生的左心室肥大和左心室顺应性下降可能导致左心室衰竭。肥胖患者胃排空延迟也会增加误吸风险。
   肥胖患者的总肺活量和肺活量下降。这与降低的胸壁顺应性和增加的腹内压一起，显著降低了功能残气量 (FRC) 和关闭能力，以至于闭合能力比 FRC 高很多倍，从而关闭了较小的气道，甚至在正常潮气量呼吸期间。氧饱和度下降通常在诱导后早期发生，继发于 FRC 和因仰卧位而恶化的肺不张。肥胖患者可能有阻塞性睡眠呼吸暂停，导致间歇性和反复上气道塌陷，导致睡眠期间部分或全部气道短时间阻塞。这种情况会导致呼吸模式不规则、睡眠相关的氧饱和度下降和高碳酸血症，以及心血管功能障碍和白天过度嗜睡。低氧血症和高碳酸血症的频繁发作也可能导致肺动脉压升高，随后出现右心室功能障碍。
   由于安全呼吸暂停时间短，这些因素导致肥胖“患者”发生低氧血症的风险增加，与其他患者相比，气管插管具有挑战性并增加了并发症的风险。在气管插管期间，广泛推荐使用斜坡位置进行预氧合。建议在这一高危人群的气管插管过程中使用视频喉镜和呼吸暂停氧合。气管插管后，推荐应用呼气末正压。

07

儿科患者

儿科气道在解剖学（枕骨较大、会厌和/或舌、喉前部以及因颈椎屈曲导致气道阻塞的趋势）和生理上都不同于成人。儿童气管插管过程中最可怕的并发症是低氧血症。儿童平均耗氧量是成人的两倍。当与较低的 FRC 和较高的闭合能力相结合时，这种增加的耗氧量使儿童在气管插管过程中容易出现快速去饱和和低氧血症。麻醉和镇静后肌肉张力进一步降低，并可能导致小气道塌陷。更高的二氧化碳 (CO2) 产量也导致需要更大的呼吸频率以实现足够的 CO2 清除。此外，由于储氧面罩通气时间过长，可能会出现胃扩张。儿童的主要生理差异在两岁之前最为明显。这些因素使儿童在气管插管过程中易受快速去饱和的影响。围插管氧合和其他避免并发症的策略对于这个弱势群体至关重要。

08

怀孕患者

怀孕会增加低氧血症、吸入物、心肺停搏和试图插管后死亡的风险。通常只有在与胎儿或母亲有关的产科紧急情况下需要进行全身麻醉时才会处理产科气道，如紧急剖腹产或母亲的危急疾病。在英国的一项研究中，产科插管失败的发生率为224名患者中有1名。其原因是由于分娩者的解剖学变化和生理学改变造成的。

妊娠晚期的荷尔蒙变化和体液潴留导致各种生理变化，包括耗氧量增加、膈肌向上移位、FRC 降低和每分钟通气量增加，这些在积极分娩期间进一步增加。与怀孕有关的贫血可能会导致氧气储备减少。这些因素在保护气道的同时缩短了安全呼吸暂停时间，并增加了低氧血症的风险。此外，由于胃排空延迟和黄体酮的作用导致食管下括约肌张力下降，使其易发生胃反流和肺误吸。

如果产前或产后出血大出血，妊娠患者也可能出现心血管不稳定。先兆子痫是一种特殊的妊娠并发症，进一步增加了气道管理的生理难度。先兆子痫可能导致上呼吸道变窄或舌头扩大，和/或在多次尝试喉镜检查后增加气道出血的风险，继发于血小板减少症的凝血障碍。

怀孕患者的插管通常在几个小时内或在紧急情况下进行。因此，人为因素在潜在的错误和插管失败中起着重要作用。最近已经提出了妊娠患者气道管理的指南。它们包括需要进行彻底的气道评估，限制插管尝试，在插管失败后早期插入声门上气道，以及在该患者组中定期讨论和教授气道管理。

0

有误吸风险

NAP4 研究估计，每 350,000 次麻醉发作中就有 1 次发生致命误吸，这使其成为气道相关死亡的最重要原因，并导致 50% 的麻醉死亡。增加围插管期误吸风险的患者因素包括饱腹、胃排空延迟（孕妇、创伤患者和危重病的胃轻瘫、糖尿病）、食管下括约肌功能不全、食管疾病和肠梗阻。手术因素包括胃肠道手术、截石术或低头位和腹腔镜检查。这些患者在诱导和气管插管期间反流和肺误吸的风险增加。肺误吸可导致低氧血症、肺炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征，甚至心血管衰竭和死亡。减少误吸的建议包括降低胃压和 pH 值、为所有病例配备经验丰富的气道操作员、快速顺序插管、清醒和/或侧卧拔管。

结论

由于急性疾病、既往疾病以及麻醉剂和正压通气的影响而导致生理紊乱的患者在气管插管期间可能会出现严重的并发症，即使没有解剖上困难的气道。这种风险在危重“患者”中尤其明显，但也可能发生在其他生理改变的健康患者身上，包括肥胖、孕妇和儿科患者。这些患者的生理变化使他们在气管插管期间面临低氧血症或心血管衰竭的风险增加。彻底了解生理变化和所涉及的风险对于采取策略避免生理困难气道患者气管插管期间的并发症至关重要。

关键点

生理困难气道的特点是生理改变，使患者在气管插管和过渡到正压通气期间心血管衰竭和其他并发症的风险增加。
生理紊乱是由于急性疾病、既往疾病、麻醉剂的影响和正压通气引起的。
这些紊乱在危重患者中尤其明显，但也可能发生在其他健康的生理改变患者身上，包括肥胖、孕妇和儿科患者。
重要的是要了解生理变化和优化生理所涉及的风险，并采取策略避免生理困难气道患者气管插管过程中的并发症。

来源：The physiologically difficult airway: an emerging concept，

Curr Opin Anesthesiol 2022, 35:115–121

DOI:10.1097/ACO.0000000000001102

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