“醉”译献 | 小儿周围神经阻滞并发症研究进展

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嘉兴市第二医院麻醉科  译审

01介绍

小儿急性疼痛的管理是围术期一项重大挑战。区域阻滞麻醉广泛应用于多种类型外科手术，并已被证明在提供术后镇痛和减少阿片类药物消耗方面效果确切。此外，在过去的20年中，随着超声引导和即时诊断超声（POCUS）技术的发展，在医院、门诊和院外环境中已经实现广泛实施区域阻滞麻醉。与任何侵入性操作一样，并发症同样存在，即使是接受超声引导区域麻醉正式培训的富有经验的麻醉医师也可能发生。此篇综述评估了周围神经阻滞（PNB）并发症的发生情况和潜在原因，以及这些并发症的治疗和结局。

02定义

关于各种类型的区域阻滞技术的术语区别如下：

1、椎管内麻醉（中央）：局麻药注射/导管置于硬膜外腔（“脊髓腔”外）或蛛网膜下腔/脊髓腔（“脊髓腔”内）。硬膜外区域包括尾侧腰段和胸段。硬膜外注射和脊髓注射或输注可能包括阿片类药物。

2、外周：非椎管内注射或输注局麻药。可能包括上肢和下肢、躯干（胸部或腹部）和/或面部。

3、单次PNB：单次注射局麻药，使用或不适用辅助药物以增加神经阻滞效果或持续时间。

4、导管：置入一根空心管/线连接至外部端口，内部端口在硬膜外或蛛网膜下腔/脊髓或周围神经（神经周围或筋膜平面内）处。导管用于间歇性注射或连续输注。当导管置入周围神经时被称为连续PNB（CPNB）或周围神经导管（PNC）。

5、局麻药全身毒性（LAST）：一系列神经系统和心脏体征或症状，从轻微的（意识混乱、口周麻木或刺痛、耳鸣、金属味）到严重的（癫痫发作、心律失常以及心脏骤停）。

6、即时诊断超声（POCUS）；使用实时超声引导以便识别相关的解剖结构（如神经、血管、周围组织）并可视化区域麻醉部位（如针尖位置、局麻药的扩散）。

03并发症

有两项大规模、前瞻性、多部位的观察性研究提供了关于小儿区域麻醉并发症发生率的大量数据。法语儿科麻醉医师协会（ASAPREF）于1994年和2006年在欧洲进行了两项为期12个月的前瞻性、多中心、匿名研究，使用了47个医学中心。小儿区域麻醉网络（PRAN）成立于2007年，其中包括来自北美20多家医院的10多万中区域麻醉数据。这些数据库包括椎管内麻醉和周围区域阻滞麻醉技术的不良事件和并发症的发生率。

并发症性质

由于所报告数据的性质，估计在小儿群体中实施PNBs相关的不良事件和/或并发症的发生率并不是一项准确度很高的工作。区域麻醉的并发症相对罕见，因此需要更大样本量才能有效评估。为此，必须在多年内收集数据以提供可靠的置信区间，但数据总是随着实践模式和可用技术的变化而混淆。

鉴于仅存在两个数据库，并且仅有一个（PRAN）维持更新，必须认识到数据库中存在报告偏倚的某些因素导致的事件漏报，最终低估了真实的发生率。当单个技术具有不同的固有风险，并且应用于多样化患者群体（例如新生儿和婴儿 vs ＞12岁儿童）时，推广周围区域麻醉的安全性也很困难。最后，这两个数据库对于并发症或不良事件的定义和类别进行了不同的解释，这进一步使得真实发生率估计的复杂化。也就是说，基于ADARPEF和PRAN的既往数据的历史并发症发生率对于分析小儿群体中周围区域麻醉的风险仍然很有价值。

1996年发表的第一项ASAPREF数据包括24409例区域麻醉，其中89%是在全身麻醉下进行的。只有16%（4090例）是真正的PNBs，5.7%涉及四肢。发生25例并发症（0.09%），但没有一例并发症涉及PNB技术，这导致作者当时建议使用PNB而不是椎管内阻滞技术。第二项ADAPREF随访数据包括31132例患者，96%的手术在全身麻醉下进行，9%的置管率（23%在下肢，6%在上肢，15%在椎管内）。在本研究中，PNBs占区域麻醉技术的66%，其中29%的PNBs位于四肢。作者确定了41例并发症，并确定了处于研究窗口期，小儿区域麻醉（包括外周和椎管内麻醉）的总并发症发生率为0.12%（95%CI：0.09-0.17）。6个月以下小儿的并发症发生率为6个月以上小儿的4倍，椎管内麻醉并发症发生率是外周区域阻滞技术的7倍。导管的使用与较高的并发症发生率无关。对于接受PNBs的＞12岁以上小儿，PNBs的并发症发生率大约比接受椎管内麻醉技术的患者低6倍。

PRAN数据强化了安全性的叙述，表明小儿区域麻醉（外周和椎管内技术）的并发症特别罕见，估计严重LSAT的风险为0.76:10000例。这些报告的LAST病例大多数发生在6个月以下的婴儿中。这可能是由于婴儿的生理药代动力学或药效学差异，而不是局麻药的有效（毒性）剂量。区域麻醉后发生浅表或皮肤感染的风险约为0.5%（53:10000）。短暂性神经功能障碍的发生率为2.4:10000，但未导致永久性神经功能缺损。此外，在全身麻醉下行区域麻醉并未观察到额外的风险。永久性神经损伤的观察性证据缺失存在。

其他PRAN的数据分析也得出了更令人放心的结论。一项研究评估了超过40000例PNBs（非置管区域阻滞），其中93%的阻滞在全身麻醉下进行，LAST发生率为0.005%（95%CI：0.001-0.015%）。尽管局麻药剂量存在很大差异。PRAN的数据还表明超声引导下区域麻醉的使用显著增加，同时还伴有神经系统并发症的减少，但LSAT发生率没有变化。

关于CPNBs，PRAN数据表明其在小儿患者群体是安全的的，不良事件发生率与成年患者相似。在对2000多例CPNs的回顾后，1项研究发现严重不良事件发生率为0.04%（LAST 0例），总体导管故障率为1.3%，导管移位率为7.3%。关于CPNB的使用，另一项研究纳入了339例小儿患者，发现与CPNB使用相关的大多数并发症较为轻微，如移位或渗漏（20%）、暂时性运动阻滞（18%）、恶心呕吐（14.7%）和短暂性感觉异常（6.5%），表明小儿患者中CPNB的使用具有较高的安全性。

另外一个担心的问题是在全身麻醉下实施PNB或CPNB的安全性。1994年，最初的ADARPEF研究发现，24409例区域麻醉中有89%是在全身麻醉下进行的，只有5.7%是上肢或下肢PNB。2006年进行的研究显示，29870例麻醉中有89%是在全身麻醉下进行的，只有5.7%是上肢或下肢PNB。随访显示术后神经系统不良反应发生率为0.17%。PRAN数据验证了这些结论，并进一步证实了小儿患者在全身麻醉下进行区域麻醉的罕见并发症和整体安全性。

患者注意事项

对小儿患者群体PNB或CPNB的评估包括小儿解剖和生理不同所带来的益处和风险，以及对个别患儿的评估。小儿患者群体绝不应该被视为“成年人”。必须考虑存在额外合并症（特别是心脏、肝脏或肾脏损害）的患者。潜在的凝血功能障碍或癫痫发作史也应该被确定，这些可能会增加区域麻醉并发症的风险。文献中提到的解剖学考虑表明缺乏适应年龄的解剖学标志是区域麻醉技术的一个主要限制。这一点进一步强调了在接受适当训练的麻醉医师中进行实时超声引导区域阻滞的益处。

在考虑使用局麻药的剂量时，尤其是在年龄＜6个月的患儿中，应考虑小儿患者群体之间特定生理差异的重要性。这一人群的主要生理学差异是肝脏功能不成熟。具体来说，与未成熟的细胞色素p450系统相关的局麻药肝脏清除率降低从而导致药物的终末半衰期增加引起循环浓度增加。

此外， 未成熟肝脏导致α-1-糖蛋白的减少从而增加血浆中未结合局麻药的游离分数。这进一步增加了LAST风险，即便是适宜剂量的局麻药。

从成熟度评估和心理准备的角度来看，年幼的小儿患者难以忍受小型有创操作（例如外周静脉通路）以及PNB或CPNB期间突然移动导致的疼痛。由于这些因素，小儿患者区域麻醉通常是在全身麻醉诱导后进行的。因此，在进行小儿患者区域麻醉时，必须考虑到额外的术中时间。

应让患者和家属了解区域麻醉的相对风险和益处。适当的预期管理对于最大限度的术后康复至关重要。对于可能经历疼痛刺激的患儿，尤其是在术后阶段，如果肢体不能自主移动或在PNB期间发生短暂的感觉异常，则需要额外的宣教。无语言功能的患儿在术后评估疼痛、PNB效果和监测LAST的轻度体征和症状时存在更多差异。在骨科手术中，术中生命体征反应和术后肢体运动功能是评估PNB效果的有效工具。

急性间隔室综合征

关于在小儿患者（尤其是创伤患者）中使用区域麻醉的一项担忧是其可能掩盖急性间隔室综合征（ACS）的症状和体征。2018年美国和欧洲区域麻醉和疼痛医学协会（ASRA/ESRA）联合出版物的结论指出，没有令人信服的证据表明区域麻醉使得ACS的诊断复杂化，围术期应对患者进行严密监测，当前最佳实践指南建议如下：

1、外周和椎管内阻滞局麻药单次注射浓度：布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因，0.1%至0.25%。这些药物不太可能掩盖缺血性疼痛或导致肌无力。

2、持续输注剂量（CPNB）：0.1%的布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因作为最大允许浓度。

3、对于ACS高危患儿，在需要使用坐骨神经置管时建议限制局麻药的体积和浓度。

4、建议谨慎使用局麻药佐剂，因为其可以增加阻滞的持续时间和效果。

5、高危患者应通过急性疼痛服务进行充分评估以发现潜在的、早期ACS症状和体征。

6、在怀疑存在ACS时应立即测量腔室压力。

局麻药选择

在小儿患者群体中局麻药类型和剂量的正确选择对于准确实施围术期和术后管理目标至关重要。酰胺类局麻药比酯类局麻药更受青睐，因为其可以减少过敏反应发生率，脂溶性和效价更高，延长作用时间以及水解稳定性更高。罗哌卡因和左旋布比卡因是小儿区域麻醉的首选药物，因为它们具有更安全的心脏和神经毒性（降低了LAST风险），罗哌卡因具有额外的运动保留效果。根据ASRA/ESRA的建议，肢体（上、下肢）PNBs的给药建议为0.5-1.5 mL/kg，使用0.2%罗哌卡因、0.25%左旋布比卡因或0.25%布比卡因。

04并发症处理

非药物干预

PNB/CPNB的罕见并发症可能需要手术干预。这在很大程度上只出现于设备的重大故障，例如穿刺针断裂或必须手术取出，或在保守治疗无效时的浅表感染切开引流。另外，大型手术则包括中枢/椎管内麻醉的并发症（如脓肿或血肿清除）。

至于皮肤反应，大多数是轻微的（例如轻微的红斑、硬化或炎症），最初优先采取保守的治疗方法（冰敷、观察）。在进一步发展的情况下，治疗需要进一步升级。

药物干预

如果发生由PNB/CPNB引起的皮肤感染，建议的抗生素治疗（当必要时）应根据相关的实验室信息进行选择。经验性抗生素治疗并不是常规所必需的。

同样非常罕见，但明显更为严重的是LAST的主要症状和体征。LAST治疗的方法取决于症状是轻微还是严重，以及症状进展速度。在小儿患者群体中，由于全身麻醉和术中肌松药的使用，LAST的许多症状和体征可能被掩盖。LAST主要症状的成功处理完全依赖于密切和持续的患者评估以及在怀疑或确诊时使用20%脂肪乳剂进行脂质复苏治疗（LRT）。轻微LAST症状通常是自限性的。在这种情况下，保守治疗包括停止PNB局麻药注射或CPNB输注（随后的速率或药物调整），吸氧并确保静脉通路和急救设备。应安抚患者及家属并持续监测直至症状消除。如果轻微症状持续或不断升级，苯二氮卓类药物可避免癫痫发作等神经系统症状。如果症状预示着进展为严重LAST以及相关的神经或心脏毒性，应开始按照儿科麻醉协会清单的建议开始LRT：

1、停止注射局麻药，求助并获得脂肪乳剂。

2、确认或建立适当的静脉注射通路。

3、维持气道并吸纯氧。考虑气管插管。

4、监测SpO2、ECG和BP。

5、如果癫痫发作，给予苯二氮卓类药物（例如咪达唑仑0.05-0.1 mg/kg/min），并严密观察血压。

6、避免常规高级心脏生命支持（ACLS）剂量的肾上腺素。使用小剂量肾上腺素（最大剂量1 mcg/kg）静脉注射治疗低血压。

7、避免使用的药物：丙泊酚、血管加压素、钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂。

8、开始静脉内脂肪乳剂使用如下：

8.1、初始推注：20%脂肪乳剂1.5 mL/kg大于60s推注完毕。

8.2、维持输注：20%脂肪乳剂0.25 mL/kg/min。

8.3、每3~5min重复静脉注射直至循环恢复（最大积累推注剂量4.5 mL/kg）。

8.4、如果心血管持续不稳定，输注速率至0.5 mL/kg/min（一旦血流动力学恢复稳定，继续输注10min）。

8.5、注：脂肪乳剂总量不得超过10 mL/kg。

9、识别心律失常和/或心脏骤停并启动心肺复苏（CPR）/儿童高级生命支持（PALS）方案

9.1、记住：继续进行胸外按压，因为循环维持脂肪乳剂才能有效（可能需要长时间按压）。

10、6分钟标记：如果没有恢复自主循环，请考虑使用体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）中心和重症监护室以促进循环维持直至局麻药代谢。

11、根据需要监测和纠正酸中毒、高碳酸血症和高钾血症。

预防并发症

虽然区域麻醉并发症的治疗通常是非常成功的，但如果常规使用，有几个过程将限制或减轻与周围区域麻醉相关的并发症。关于预防感染或皮肤表面不良反应，注射部位应用洗必泰或类似物彻底清洗以确保操作无菌。应常规监测CPNB辅料和导管部位以及其他感染的一般症状和体征。

预防穿刺针造成的神经损伤包括使用实时超声引导以避免穿刺针与神经接触或使用筋膜“平面入路”，尽可能神经周围注射。局麻药应采用低压和间歇性注射。

如前所述，精确计算局麻药剂量，考虑到可能使个别患者LAST的生理原因是必要的。此外，局麻药的注射应在超声引导下扩散，间歇性注射以确保没有发生血管内置管。最后，在局麻药注射期间和之后应进行持续的生命体征监测。

05讨论

近年来，使用PNB或CPNB来促使完成小儿患者围术期麻醉和镇痛目标的数量显著增加。在许多地区，数据显示出一种倒置的趋势，即优先选择外周阻滞技术而不是椎管内阻滞技术。这一趋势在很大程度上归因于与椎管内阻滞技术相比，超声引导下周围区域阻滞在小儿患者群体中公认的安全性和可靠性，新型且更为精准的PNB方法和技术以及LRT/20%脂肪乳剂治疗LAST。

评估小儿群体中与PNB和CPNB相关安全性和并发症发生率与现有数据的来源相关。来自PRAN和ADARPEF研究汇总的数据包括外周区域麻醉和椎管内阻滞，从这些汇总数据中得出的关于并发症的已发表结论是考虑到椎管内阻滞和外周阻滞得出的。然而，这些研究表明，椎管内阻滞和轻微CPNB导管相关不良反应是绝大多数并发症的原因。这使得对孤立性周围神经PNB和CPNB并发症发生率（患病率和发病率）真实估计难以确定，尽管其可能低于最终发表的小儿患者群体区域麻醉并发症的总体发生率。

在围术期麻醉和镇痛管理中执行PNB技术的伦理和实践考虑是具有明确定义的。没有明显疼痛或阿片类药物依赖的术后康复提高了患儿、父母、医务人员和外科团队的士气，当可靠和安全的区域麻醉技术可用时，患儿经历疼痛是不合理的。区域麻醉，尤其是PNB技术，补充了现有的管理策略，为患儿提供了更为全面和安全的围术期体验。

06总结

与PNB和CPNB区域麻醉技术相关的并发症包括：

1、神经阻滞失败或神经阻滞覆盖不完全。

2、患儿焦虑/心理创伤。

3、神经系统

3.1、轻微神经系统症状

3.2、癫痫发作

3.3、神经损伤（穿刺针、药物损伤）

3.4、短暂感觉异常

3.5、长时间运动阻滞

4、心血管系统

4.1、轻度或重度心律失常

4.2、心脏停搏

4.3、意外血管穿刺

4.4、轻微或严重的血管损伤并伴有出血或血肿形成

5、浅表皮肤感染（罕见）

6、CPNB脱位、断开或机械故障

7、掩盖ACS症状

8、上肢阻滞

8.1、膈肌麻痹伴呼吸窘迫

8.2、气胸

8.3、Horner综合征（暂时）

9、下肢阻滞

9.1、坠落风险

（Catalani B, Jones J Jr. Peripheral Nerve Block Complications in Children. Orthop Clin North Am. 2022 Apr;53(2):179-186. doi: 10.1016/j.ocl.2021.11.004.）

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