临床研究 | 颈动脉校正血流时间和心率对老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的预测价值

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颈动脉校正血流时间和心率对老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的预测价值

董慧慧¹ 耿智隆² 张银花³ 刘伟娇³ 路晓东³ 杨永涛³

1兰州大学第二临床医学院麻醉学系

2西安医学院第二附属医院麻醉科

3解放军联勤保障部队第九四〇医院麻醉科

通信作者：耿智隆

Email: [email protected]

【摘要】目的 探讨颈动脉校正血流时间（FTc）和HR对老年患者蛛网膜下腔阻滞（腰麻）后低血压的预测价值。

方法 选择择期于腰麻下行髋、膝关节置换术的老年患者40例，男21例，女19例，年龄≥65岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。根据患者腰麻后仰卧位15 min内是否发生低血压分为两组：低血压组（H组）和非低血压组（N组）。腰麻前使用超声测量右侧颈总动脉FTc基线值并记录SBP、DBP、MAP、HR基线值。采用多因素Logistic回归分析老年患者腰麻后低血压的影响因素，绘制基线FTc和HR的受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），评价基线FTc和HR的预测价值。

结果 腰麻后有17例（43%）患者发生低血压。H组年龄明显大于N组，ASA Ⅲ级、合并高血压比例明显高于N组（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，基线FTc是腰麻后低血压的独立影响因素（P＜0.05）。基线FTc的AUC为0.884，截断值为≤323.4 ms，敏感性为82.6%，特异性为94.1%；基线HR的AUC为0.850，截断值为≥80.5次/分，敏感性为82.4%，特异性为86.1%。基线FTc与SBP最大降低幅度呈中度负相关（r=-0.494），基线HR与SBP最大降低幅度呈中度正相关（r=0.573）。

结论 基线颈动脉FTc和HR对于老年患者腰麻后低血压具有一定的预测效果，且基线FTc的敏感性和特异性更高。

【关键词】老年；低血压；蛛网膜下腔阻滞；颈动脉校正血流时间

蛛网膜下腔阻滞（腰麻）是老年患者下肢骨科手术的常用麻醉方式，腰麻后低血压是常见并发症，其发生与血容量状态、心血管功能等有关^［1］。老年患者常合并多种基础疾病，腰麻后血流动力学波动更加明显。术中低血压可能引起术后认知功能障碍（postoperation cognitive dysfunction， POCD）、心肌损伤等严重的术后并发症，延长住院时间^［2］。早期识别腰麻后低血压的高危人群，对改善老年患者的预后具有重要临床意义。血流时间（flow time， FT）是指从左心室收缩期开始到主动脉瓣关闭的时间，可一定程度地反映心脏前负荷，从而辅助评估机体容量状态^［3］。但因FT受HR影响大，在不同个体或同一个体的不同状态下，需根据HR进行校正，即校正血流时间（corrected blood flow time， FTc）^［4］。超声测量颈动脉FTc不仅受前负荷影响，且与心肌收缩力和后负荷有关，可能是反映心功能的一项复杂指标^［5-6］。FTc和HR可用于产妇腰麻后低血压的预测^［7-8］，但目前超声测量颈动脉FTc预测老年患者腰麻后低血压的相关研究较少。因此，本研究拟探讨HR和颈动脉FTc对老年患者腰麻后低血压的预测价值。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准（2020KYLL102），在中国临床试验注册中心备案（ChiCTR2100053139），患者或家属签署知情同意书。选择择期腰麻下行髋、膝关节置换术老年患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，高血压患者调整血压在160/100 mmHg以下。排除标准：椎管内麻醉禁忌证，明显的心、肺、肝、肾功能不全，特发性体位性低血压,糖尿病，颈动脉狭窄伴有斑块或其他周围动脉疾病，严重精神疾病难以配合，术前Hb＜120 g/L。根据患者腰麻后仰卧位15 min内是否发生低血压分为两组：低血压组（H组）与非低血压组（N组）。低血压定义为SBP＜100 mmHg或MAP＜60 mmHg或两者中任一降低幅度达到基础值的30%^［9］。

麻醉方法  患者术前常规禁饮禁食，均未给予术前用药。手术室温度维持在22～24 ℃，建立静脉通路，滴注复方氯化钠4 ml·kg-1·h-1，麻醉前不实施预扩容。入室后面罩吸氧3～5 L/min，监测ECG、BP、SpO2。患者平静休息5 min后，由一名经过超声技术培训的麻醉科医师使用超声测量FTc（测两次取平均值作为基线值，间隔时间3 min）。超声测量结束后嘱患者平静休息5 min，随后记录SBP、DBP、MAP、HR，每3分钟记录1次，共3次，取平均值作为基线值。上述基线数据采集完毕后，由护理人员询问并记录患者的视觉模拟焦虑量表（visual analog scales-anxiety， VAS-A）评分（0～10分，得分越高表示焦虑程度越高）^［10］。

随后由另一名麻醉科医师行麻醉操作，患者患肢向上取侧卧位，于L3-4间隙进行穿刺，穿刺针见脑脊液回流通畅后，缓慢注入等比重0.75%布比卡因10～12 mg。注药后，于仰卧位使用酒精棉签测试感觉阻滞平面，调节麻醉平面在T9—T10。蛛网膜下腔注药后，每分钟测量记录1次SBP、DBP、MAP、HR，直至注药后15 min。发生低血压时，补偿输注复方氯化钠8 ml·kg-1·h-1并静脉注射麻黄碱5 mg，5 min后仍在低血压范围则重复给药，低血压纠正后将液体调整至初始速率。HR<50次/分时，给予阿托品0.5 mg静脉注射，必要时重复。维持血流动力学稳定至手术结束。

超声测量  患者取平卧位，头部向左偏30°，使用Mindray M6彩色超声多普勒仪，将线阵探头（6～13 MHz）垂直放置在右侧颈部，探针标记朝向患者头面部，从甲状软骨下缘获得右侧颈总动脉的长轴切面图像，行彩色多普勒血流显像检查。约在颈总动脉分叉近端2 cm处并确保超声声束与血流方向夹角<60°时，将光标放在管腔中心，获得通过动脉的稳定的血流频谱，并存储动脉血流波形^［8］。使用超声机器上的标尺功能，通过测量收缩上升支开始到收缩期下降切迹之间的间隔来获得FT。FTc按根据HR校正的Wodey公式计算，FTc=FT+1.29×（HR-60）^［11］（图1）。

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