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[医学指南] 珠江视界 | 李伟教授：腰方肌阻滞的解剖、临床操作及研究进展

糖糖不次糖

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发表于 2022-9-14 22:53:48 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-9-14 22:58 编辑

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编者按

随着ERAS理念的临床普及，超声引导下的躯干阻滞在临床中得到广泛的应用，腰方肌阻滞就是其中一种。因其可产生更广的阻滞范围，腰方肌阻滞可应用在更多的手术类型中。腰方肌阻滞不同入路的药液扩散有所不同，临床上应结合解剖基础理解并灵活选用。本期珠江视界公开课笔记整理自李伟老师的《腰方肌阻滞的解剖、临床操作及研究进展》。

第285讲：腰方肌阻滞的解剖、临床操作及研究进展（李伟教授）

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2022-9-14 22:42 上传

整理：尹紫薇点评：刘辉解剖

解剖

2007年Rafael Blanco首先提出了腰方肌阻滞。腰方肌（quadratus lumborum , QL）是腹后壁脊柱两侧两块深在的肌肉，属于背部肌肉，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘。

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2022-9-14 22:42 上传

腰方肌是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌。

胸腰筋膜（thoracolumbar fascia , TLF）是胸背区和腰区的深筋膜。其在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层（三层模型）。

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2022-9-14 22:42 上传

(图片摘自于人卫第9版《系统解剖学》教材)

胸腰筋膜三层模型：

后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。
中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。
前层又称腰方肌筋膜,位于腰方肌前面,内侧附于腰椎横突尖,向下附于髂腰韧带和髂嵴后份。

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2022-9-14 22:42 上传

胸腰筋膜双层模型：

在胚胎发育期，以双侧横突为界，横突背侧肌肉称为轴外肌肉；横突腹侧肌肉称为轴下肌肉。轴外肌肉与筋膜室发育成为背部肌肉与筋膜（如：胸腰筋膜）；轴下肌肉与筋膜室发育成为腹部肌肉与筋膜（如：腹横筋膜），故有些学者认为胸腰筋膜与腹横筋膜并不同源，而腰方肌应为腹部肌肉，包绕腰方肌的筋膜属于腹部筋膜即腹横筋膜，只不过是腰方肌背侧筋膜与腹横筋膜紧密相连而已。

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2022-9-14 22:42 上传

腰筋膜三角（lumber interfascial triangle , LIFT）：由竖脊肌外侧缘、椎旁支持带鞘（二者构成三角的基底部）以及上面覆盖的胸腰筋膜后层、中层（三角的两条侧边）和侧缝（三角的顶点）构成。

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2022-9-14 22:42 上传

腹横筋膜与胸内筋膜的关系

腹横筋膜（TF）位于腹横肌（腹侧）表面分隔腹横肌和腹膜。在膈肌水平，腹横筋膜（TF）分裂成两层，一层成为膈下筋膜，另一层走行至内、外侧弓状韧带后方并延续为胸内筋膜。

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2022-9-14 22:42 上传

椎旁间隙——前路腰方肌阻滞的基础

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阻滞方法

药物
（1）“筋膜间隙平面”阻滞需要大容量局麻药扩充间隙
（2）建议最少20ml
（3）浓度0.25-0.375%罗哌卡因
（4）可适当添加辅剂：副肾或右美

阻滞位点
Q1：阻滞点位于腰方肌外侧
Q2：阻滞点位于腰方肌背侧
Q3：阻滞点位于腰大肌与腰方肌之间

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侧路Q1/QLB1（I型腰方肌阻滞）

阻滞位点在腱膜的深面、腹横筋膜(TF)的浅面、腰方肌外侧缘，此位置恰好处在肾周脂肪的外侧
直到针尖刚好穿过腹横肌后方腱膜。局麻药注射在腱膜的深面、腹横筋膜(TF)的浅面、腰方肌外侧缘
主要麻醉/阻滞髂腹下神经的外侧皮支、髂腹股沟神经和肋下神经(T12-L1)

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（AWM：腹壁肌肉，QL：腰方肌，PM：腰大肌，下同。）

后路Q2/QLB2（Ⅱ型腰方肌阻滞）
阻滞位点是胸腰筋膜(TLF)前层的深层，从探头外侧进针，针尖向前推进，

直到针尖进入胸腰筋膜前层，到达腰方肌后方的腰筋膜三角LIFT，局麻药注射在筋膜内
阻滞T7至T12-L1神经的前皮支和外侧皮支

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前路Q3/QLB3（Ⅲ型腰方肌阻滞）

阻滞T7至T12-L1神经的前皮支和外侧皮支，有扩散至腰丛的可能

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肋缘下入路

阻滞T6-L2,可扩散至椎旁，阻滞内脏神经

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研究进展

❖ 一项尸体研究，比较了三种不同的腰方肌阻滞后染料扩散和神经累及情况

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结论：

侧路腰方肌阻滞，染料扩散到背部深部肌肉
后路腰方肌阻滞，染料在腹部腹侧周围皮下组织
前路腰方肌阻滞，染料扩散到L1和L3神经根

❖ 腰方肌阻滞：三种入路的影像学研究

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❖ 腰方肌前路阻滞镇痛治疗全髋关节置换术：一项随机对照研究

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近些年很多个案研究及病例分析提出，使用腰方肌阻滞来对髋关节术后进行镇痛治疗，发现腰方肌阻滞相比于腰丛阻滞，其镇痛效果类似，但对肌力保留效果更好。

❖其他研究：

对于髋关节置换术后48h内不同部位神经阻滞其吗啡的使用当量

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发表于 2024-4-15 21:45:02 | 只看该作者

通过学习，真正理解了QLB三种方式的不同之处，感谢

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