临床麻醉 | 甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理（三）

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以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学 ，作者陈丽娇 张昱昊

往期回顾：
临床麻醉 | 甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理（一）
临床麻醉 | 甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理（二）

围术期麻醉管理策略

（一）麻醉方案的选择

对于甲亢症状轻、手术较小的患者，可进行区域阻滞麻醉；对于精神高度紧张或者甲亢较严重的患者，可行全身麻醉复合区域阻滞麻醉。

（二）诱导前

焦虑可能导致甲亢症状恶化，因此对于气道通畅的患者，术前可适当镇静缓解紧张情绪，并应用β-受体阻滞剂控制交感神经过度兴奋。如需进行动脉穿刺置管等有创操作，可予适当镇痛减轻应激反应。阿托品可能诱发心动过速，应避免使用，改用东莨菪碱。甲亢患者可能存在周围组织血管扩张和慢性的低血容量，在麻醉诱导时容易发生明显的低血压，诱导前应适当扩容。但对于合并甲亢性心肌病的患者，应注意控制补液速度和量。

（三）麻醉诱导和维持

如果术前高度怀疑存在困难气道，可考虑进行清醒镇静镇痛，保留自主呼吸，在纤支镜引导下行气管内插管。此时应做好表面麻醉，如口鼻咽腔喷洒局麻药，以减少插管不适。应慎重选择全麻诱导药物，避免使用氯.胺.酮、潘库溴铵和麻黄碱等增加交感神经张力的药物。可采用咪达唑仑、丙泊酚、阿片类药物以及琥珀胆碱或对血流动力学影响小的非去极化肌松药(如维库溴铵、罗库溴铵)等。此外，合并甲亢性肌病(如重症肌无力)的患者可能对非去极化肌松药需求减少，因此需要小心给药。对于患有眼球突出症的患者应仔细处置眼睛，包括将软膏涂在角膜上，并尽量闭合眼裂。

麻醉维持可采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。

（四）术中监测

术中要完善监测手段，除了常规的心电图、氧饱和度、无创血压外，还可视手术大小及甲亢控制情况进行有创动脉血压、CVP及体温监测，如果甲亢患者合并心肌损伤或肌无力等，还可进行心功能监测及肌松监测。在Narcotrend指导下维持适宜的麻醉深度，以抑制交感神经对手术刺激的过度反应。必要时进行血气分析指导维持内环境平衡。

（五）循环系统

术中应密切监测循环系统的变化。如果术中出现难以解释的血压升高、心率增快和体温显著升高，应警惕甲状腺危象的发生，严密监测体温、心率，反复观察患者的皮肤情况；其他症状在全麻状态下往往容易被掩盖。对于术中低血压的治疗，首选α-受体激动剂去氧肾上腺素；对于肾上腺素、麻黄碱、去甲肾上腺素和多巴胺等药物，应避免使用或从极低剂量开始，以避免出现血液动力学的剧烈波动。对于术中心动过速等快心室率心律失常的治疗，首选β-受体阻滞剂，此类药物可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，减少T4转变为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合9。

（六）肌肉骨骼系统

甲亢引起的肌无力患者可能对神经肌肉阻滞的反应延长，因此，可在肌松监测指导下使用肌松药。应在诱导后记录神经肌肉阻滞的恢复情况，并降低肌松药的初始维持剂量直至确定患者的敏感性12。当拮抗肌松时，应注意抗胆碱能药（阿托品或格隆溴铵）可能导致过度的交感神经反应，特别是严重的心动过速。由于格隆溴铵比阿托品具有更少的变时作用，因此应优先选择。

（七）术后

1、如手术类型为甲状腺手术，术后并发症通常与气道损害有关，原因包括气管软化、颈部血肿和双侧喉返神经损伤等12。

No.1气管软化

气管长期受压可能破坏气管软骨环导致气管软化，术中应仔细评估气管软化程度。拔除气管导管前确保患者清醒，自主呼吸恢复，拔管时警惕出现气管萎陷，做好再次插管甚至气管切开的准备。必要时延迟拔管。

No.2颈部血肿

术后创面出血形成血肿，压迫气道导致呼吸困难，此时在保证患者氧合的同时，须马上联系外科医生，评估是否需要紧急二次手术清除血肿并止血。

No.3喉返神经损伤

单侧喉返神经损伤可能引起声音嘶哑，无气道阻塞风险；如双侧喉返神经受到损伤，则可能出现双侧声带麻痹，导致呼吸困难。对此拔管前应备好紧急插管或气管切开设备。

2、术后应警惕甲状腺危象的发生。

甲状腺危象多发生在术后 12-36 h，可由手术刺激、急性感染及精神刺激等因素诱发，可表现为高热大汗、高血压、脉压增大、心律失常、心脏扩大、恶心、呕吐、腹泻、兴奋、烦躁、谵妄等精神状态改变甚至嗜睡、陷入昏迷等。其起病急，发展快，病死率高达10-20%18-20。一旦出现甲状腺危象，主要治疗原则为去除诱因、对症支持治疗、针对性治疗及并发症的防治，联合治疗措施可包括：抗甲状腺药物、碘剂、β-受体阻滞剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。

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伞亮一生

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