病例分享丨一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的麻醉体会

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以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 徐小班

病例分析

术前情况
患者：男性，82岁，因“胸闷、憋喘1月余，加重8天”入院；

现病史：患者1月前受凉后出现咳嗽、胸闷、憋喘，多于活动后加重，休息数分钟症状缓解，伴乏力、后背部疼痛，于当地医院抗感染治疗（具体不详）症状无改善，后至我院就诊，诊断为“缺血性心肌病、主动脉瓣狭窄伴 ”，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、利尿、减轻心脏负荷、营养心肌等综合治疗后好转出院，患者近8天来胸闷、憋喘加重，随来我院就诊，门诊拟“主动脉瓣狭窄”收住入院。病程中患者无黒曚、晕厥及意识丧失。

既往史：冠心病20年，PCI术后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1#qd、瑞舒伐他汀1#qn、诺欣妥0.5#bid、螺内酯1#qd、托拉塞米1#qd、氯化钾1#tid；高血压20年、脑梗死7年；

检验结果未见明显禁忌，NT-proBNP 639.87pg/ml（参考范围：0-300pg/ml）

检查结果：

• 心脏彩超示：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性运动异常，左心增大，二尖瓣少中量反流，左心功能减低，EF：41%；
• 冠脉CTA示：PCI术后改变：冠状动脉粥样硬化；多支冠脉血管钙化明显，管腔中-重度狭窄；
  
  

术前访视评估

患者术前血压：105/55mmHg，HR:93bpm，双下肢无水肿，双肺听诊无干湿啰音。

ASA分级：Ⅳ级，心功能分级Ⅱ-Ⅲ级；

麻醉手术过程

• 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压；
• 麻醉方式：全麻+气管插管；
• 麻醉诱导：芬太尼0.1mg，力月西1mg，顺式阿曲库铵10mg，依托咪酯15mg，瑞芬太尼15ug；
• 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入后予以快速输液1500ml；
• 术后拔除气管导管送ICU；
  
  

术前术后心脏彩超

术前	术后
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TVAR

经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），或称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）：通过介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。

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TAVR手术适应证

• 老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥ 4 m/s, 或跨主动脉瓣平均压差≥ 40 mmHg, 或主动脉瓣口面积＜ 1.0 cm2。
• 患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状；
• 外科手术禁忌或高危；
• 主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR 要求；
• 三叶式主动脉瓣；
• 术后预期寿命＞1年；
  
  

手术禁忌症

• 左心室内血栓；
• 左心室流出道梗阻；
• 30天内心肌梗死；
• 左心室射血分数<20%；
• 严重右心室功能不全；
• 主动脉根部解剖形态不适合 TAVR 治疗；
• 存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足 1 年。
  
  

麻醉管理

麻醉前访视与评估

1.一般情况及病史采集

应涵盖患者的营养状况和活动当量，全面了解患者的现病史、既往史、合并症及治疗用药情况。

2.体格检查

重点行心肺检查，关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。

3.辅助检查

• 实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、心衰标志物和动脉血气分析等。
• 心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。
• 影像学检查：多排螺旋计算机断层显像（MSCT）测量主动脉瓣环大小和主动脉根部结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
  
  

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aiwoo

请问老师，术前应该控制液量，术后需要快速补液1500ml的依据是什么呢，cvp?还是食道超声？这个容量管理不是很清楚，另外术中导丝刺激的心律失常如何处理，快速起搏心率后碰到过室速，立即给与了两次电复律回复窦性心率，如果电复律不成功，可以给与肾上腺素吗，给与的时间什么时候最合适呢