麻醉医生在新冠重症病房的救治几点心得体会

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       在疫情防控进入了以医疗救治为主要任务的新阶段后，医院很多科室都收满了新冠患者，面对新冠感染危重症患者激增的严峻形势，作为急危重症救治的先锋和主力，湖南省人民医院麻醉科以多种形式参与救治新冠感染危重症患者。麻醉科在一外科病房承担起建立重症监护病房的任务，并派麻醉医生有支援兄弟科室的、有支援重症监护室的、有支援呼吸内科病房的，充分体现了麻醉医生在危重症抢救中的价值和担当。本人在支援呼吸内科新冠重症病房工作过程中总结出一些个人心得，分享给同行医生参考和交流探讨。

1.环甲膜穿刺注射在新冠重症肺炎患者插管中的运用：

       新冠重症肺炎患者在插管前都会出现“沉默性缺氧”，患者神智较清醒，气道分秘物多，氧储备极差，在进行插管时如使用静脉全麻加肌松药时，因场所设备有限，通气很难保证，血氧饱和度会明显下降。如无麻醉下直接插管，置入喉镜患者痛苦极大，呛咳反应激烈，患者本来脆弱的肺及心脏带来伤害，也会呛咳出高浓度的气溶胶，带给医务人员危害。在无创呼吸机辅助通气或经鼻高流量通气下，可以先用小剂量的咪达唑仑3-5mg镇静，再经环甲膜穿刺给予2%利多卡因3-5ml局麻，患者在穿刺注射利多卡因后，会有咳嗽，待局麻药在气管内及声门部位分布均匀并起效后，吸除口腔内分泌物，再置入喉镜时，患者反应会轻很多，视野也清晰，插入气管导管无明显呛咳，耐管也很好，插管后循环呼吸稳定，患者轻松。医务人员也由原来的新冠重症患者插管时如临大敌到现在两、三人就可以从容应对，插管时机也可以向前靠，不失为新冠患者插管的一个新改进。

2.镇静镇痛肌松在新冠重症肺炎患者机械通气中的应用心得：

       新冠感染ADRS患者机械通气时，因基于小潮气量+高PEEP的肺保护通气策略，由于此类患者的肺顺应差，加上人机对抗、高呼吸频率使呼吸肌用功耗氧增加，清醒下患者也因应激，循环高负荷，也增加氧耗，使本来脆弱的氧供耗关系出现失衡；胸廓顺应差的情况下，容易出现高气道压，不利于肺的修复。把病人置于麻醉医生熟悉全麻机械通气状态，做好镇静镇痛肌松很有必要。镇静可使用咪达唑仑+右美，或交替使用，可以减少咪达唑仑大剂量的使用后患者躁动及后期的谵妄，也可以利用右美抗交感作用，减少患者的应激，降低氧耗。并且右美托咪啶在无创呼吸机辅助通气的患者使用，效果好过咪达唑仑（右美托咪啶400ug+生理盐水配制成100ml，按常规PICA泵参数泵入），患者治疗过程中依从性好，无明显躁动及谵妄，循环呼吸稳定。在镇痛方面，因为声门气管部位主要由交感神经和迷走副交感神经支配，可以使用阿片K受体激动剂布托啡诺或纳布啡，此类药物作用时间长，镇痛可靠，不易成瘾，管理上也是按精神类药品，可以开长期医嘱，减少医生的工作量。肌松药在新冠重症肺炎患者机械通气中有必要的，减少人机对抗、让呼吸肌休息减少氧耗、增加胸廓顺应性，完全机控呼吸，可保证潮气量情况最大限度减少高气道压伤肺，肌松药中顺式阿曲库铵有文献报道，新冠新冠感染ADRS患者机械通气使用顺式阿曲库铵48小时，可明显改善其预后和死亡率。

3.经锁骨下静脉穿刺置管术的个人体会：

      因为麻醉医生在手术室内的工作需要，一般采用的是经颈内静脉和股静脉置管术，对重症病房使用的经锁骨下静脉置管，很多麻醉医生并不太熟练，而由于设备条件的有限，B超使用不能普及，以前教科书上定位方法有因病人胖瘦不同，定位锁骨中点不够清晰，使本来信心度不高的穿刺带来困难，为了提高锁骨下静脉穿刺置管水平，本人在手术室利用B超定位，总结到一种从腋静脉到锁骨下静脉的体表投影方法，在穿刺前找到腋窝顶部腋动搏动点为起点，找到锁骨内侧颈内静脉切迹，两点做一连线，腋动静-锁骨下动静脉就在线下，静脉在上靠内侧，穿刺点定在此线锁骨下1厘米左右，用非拿针手拇指抠提锁骨，穿刺方向指向胸骨上窝，贴着锁骨后进针，一般都能穿到血管，穿不到时可调整方向，指向锁骨上颈内静脉切迹，这样穿刺成功率要高很多。

                                                                                               作者：湖南省人民医院麻醉科  文赛勇

丙泊昏

这个方法很好啊，下次试试

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灬小数学

重症常用还是锁骨下静脉居多