重症视角 | 室上性心动过速

糖糖不次糖 · 发表于 2023-2-18 13:58:29

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接班遇到这个情况怎么办？恶性心律失常，循环极度不稳定。

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室上性心动过速(室上速)是临床上常见的快速性心律失常。

一、室上性心动过速的定义和分类

室上速定义为于静息状态下,由希氏束或以上组织参与的除外心房颤动(房颤),引起心房率和/ 或心室率>100 次/ min 的心动过速。室上速主要包括窦性心动过速(窦速)、局灶性房性心动过速(房速)、大折返性房速[包括典型心房扑动(房扑)、交界性心动过速、房室结折返性心动过速(atrioventricular node reentrant tachycardia,AVNRT)和房室折返性心动过速 (atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)]。其中,阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT ) 特指 AVNRT 和 AVRT。需要注意的是,室上速既可表现为“窄 QRS 波心动过速”(QRS 时限≤120 ms),也可表现为“宽 QRS 波心动过速”(QRS 时限>120 ms)。

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二、疑似或确诊室上性心动过速患者的评估

1. 临床表现: 室上速的诊断多基于记录到发作的心电图，但是患者常常在初次记录到发作心电图之前已有室上速发作症状。室上速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等，严重者可出现晕厥，其中心悸症状约 22%、胸闷约 5%、晕厥约 4%,心脏性猝死约 0. 2% ；注意室上速与惊恐、窦速发作相鉴别。AVNRT患者常描述颈部撞击感，可能由于三尖瓣关闭时右心房同时收缩导致颈静脉反流有关；因为右心房压力增加，心房脑钠肽水平升高，还可能引起排尿增多。室上速极少引起真正的晕厥，但可引起近乎晕厥，更经常出现于老年人、有基础心脏病者或 AVRT 发作;；运动中 AVRT 发作引起近乎晕厥，与 AVRT 的更快心室率和/ 或继发迷走反射引起血压下降有关，后者引起的血压下降在心动过速发作开始时 10~30 s 最为明显,通常在 30 ~ 60 s 内恢复。室上速发作对患者生活质量的影响，与发病的频率、持续时间以及发作时运动状态密切相关。

2. 12 导联心电图评估：记录患者窦性心律(窦律)和心动过速发作时的 12 导联心电图有助于明确心动过速的诊断。详见窄和宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断。

三、室上性心动过速的鉴别诊断

窄 QRS 波心动过速的定义：该型心动过速是指频率超过 100 次/ min，QRS 时限≤120 ms 的心动过速。窄 QRS 波心动过速时,心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统(希浦系统)下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。由于高位室间隔起源的室性心动过速(室速)也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的 QRS 波(时限 110 ~ 140 ms)的心动过速。

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2.宽QRS波心动过速的定义：宽QRS波心动过速指频率超过 100 次/ min，QRS 时限>120 ms 的心动过速。其机制包括室速、室上速伴差异性传导及室上速通过房室旁路前传，三者分别占 80%、15% 和 5% 。临床上，准确识别室速非常关键，由于误诊导致用治疗室上速的药物来治疗室速可能对患者造成损害。因此需要强调的是，对于所有宽 QRS 波心动过速，首先应默认诊断为室速，直到证实其不是为止。以下情况需要和室速进行鉴别：①室上速伴束支阻滞。束支阻滞可以既往就存在，也可以是心动过速时新发的频率依赖束支阻滞。临床常见的是合并右束支传导阻滞 ( right bundle branch block, RBBB)，因为右束支的不应期较长。②室上速通过房室旁路前向传导。此类患者同时存在预激综合征。心动过速时，既可以发生经房室旁路前传，经房室结逆传的逆向 AVRT，也可以是其他室上速，如房颤、房速或房扑经旁路前传激动心室。③由于药物或电解质紊乱导致室上速时QRS 波变宽。ⅠA 类和ⅠC 类抗心律失常药可导致剂量依赖的传导减慢，而Ⅲ类抗心律失常药可导致希浦系统的不应期延长比心室肌不应期延长更明显，这些都可能导致室上速时不典型束支阻滞形态而类似室速。④起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差，也可以类似室速。

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四、室上性心动过速治疗

室上速发作时，根据心电图 RR 间期特点，可分为规则心动过速(包括窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速) 和不规则心动过速,临床处理时主要根据血流动力学是否稳定、病史和心律失常机制进行处理。

对于血流动力学不稳定的患者, 首选立即同步直流电复律治疗（单相波100-200J，双相波50~100J）。对于伴有低血压，但无需紧急电复律者，可尝试静脉应用 α 受体激动剂(如间羟胺、去氧肾上腺素等)，通过药物升高血压作用激发迷走神经反射，从而达到终止心动过速的效果。

对血流动力学稳定的心动过速,需完成 12 导联心电图检查，以便于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。即使在未明确窄 QRS 波心动过速机制时，仍可首选迷走神经刺激进行尝试治疗。该方法简单实用、操作安全,正确实施刺激迷走神经方法终止室上速的有效率在 19% ~ 54%。对于房扑、房速刺激迷走神经后可能出现不等比例下传现象，可协助诊断心律失常类型。常用的刺激迷走神经的方法包括标准 Valsalva 动作、改良 Valsalva 动作、冷水浸面、咽部冷刺激及机械刺激等。按压眼球因存在视网膜脱落风险,目前已很少应用。Valsalva 动作是最常用的迷走神经刺激方法之一，虽为一线方法，但复律成功率并不理想(5% ~ 20%) ，而改良 Valsalva 动作是在标准 Valsalva 动作基础上立即平卧和被动抬高下肢，具有更高的复律成功率。颈动脉窦按摩虽然可有一定效果,但可能发生严重临床并发症,尤其高龄患者。对于刺激迷走神经无效的患者，可应用腺苷治疗。在急诊科或院前急救中，腺苷有效终止 AVNRT 或 AVRT 所致的室上速成功率可达 90%以上。

应用腺苷终止室上速所需的平均剂量约为 6 mg，由于其半衰期极短,不良反应罕见,因此在最后 1 次给药后 1 min 内重复给药是安全的。成人通常从 6 mg 开始,可增至 12 mg 和 18 mg。为了快速起效，常应用弹丸式推注方式，大静脉(如肘静脉) 注射可能比远端小静脉注射向心脏输送的药物浓度更高、效果更好。

如果刺激迷走神经和应用腺苷均无效，可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂( 维拉帕米、地尔硫 )，能通过抑制房室结传导实现终止折返性心动过速的效果，尤其适用于频发早搏反复诱发的折返性心动过速。但由于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在负性肌力作用，不宜用于射血分数下降的心衰患者及低血压患者。静脉注射维拉帕米/ 地尔硫对室上速的转复律在 90%以上，维拉帕米和地尔硫在转复室上速效果方面差异无统计学意义；用药时，缓慢推注 20 min 可减少低血压的可能性。另外，静脉应用 β 受体阻滞剂(如艾司洛尔)对室上速也有一定转复效果。

对于上述治疗或药物均无效的患者，有可能是房速,可尝试应用普罗帕酮、胺碘酮，既有终止房速的作用，同样有终止折返性心动过速的效果。但若怀疑是大折返房扑的患者，不推荐单独应用普罗帕酮，因为普罗帕酮可能会引起房扑周长增加，使每次折返的激动均脱离房室结不应期，引起 1 ∶ 1房室下传,导致心率骤升而影响血流动力学。

经食管心脏调搏在诊断及终止室上速中有独到优势，通过食管电极发放脉冲进行心房超速刺激可终止折返机制引起的心动过速,并且食管电极清晰的心房波可显示心房、心室激动的关系,并且终止后可进行电生理检查,对室上速机制进行初步的诊断。复律时脉冲每次发放的次数一般不宜超出 10 次，以防止心动过速终止后再次被诱发,可反复多次发放程序刺激直至心动过速终止。

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Naci... · 发表于 2023-4-16 16:42:30

好东东，值得一看

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