指南解读 | 甲状腺手术后血肿的处理：系统评价和多学科共识

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王恒跃,薄禄龙,等

《甲状腺手术后血肿的处理：系统评价和多学科共识指南》的解读

王恒跃 纪文焘 薄禄龙 邓小明

海军军医大学第一附属医院麻醉科

通信作者：薄禄龙

Email: [email protected]

【摘要】甲状腺手术后血肿是甲状腺手术后罕见但可致命的并发症，应受到多医疗学科的关注。近期，来自困难气道协会（DAS）、英国内分泌和甲状腺外科医生协会（BAETS）和英国耳鼻咽喉头颈外科协会（ENT-UK）共11名专家组成的工作组制定了《甲状腺手术后血肿的处理：系统评价和多学科共识指南》。指南涵盖监测、识别、甲状腺手术后急救箱、甲状腺手术后疑似血肿的管理、血肿清除、日间甲状腺手术、培训、术前沟通和知情同意、术后沟通及机构政策等，并强调多学科团队合作对于保证甲状腺手术患者围术期安全的重要性。虽然该指南是专为甲状腺手术制定，但很多原则也可能适用于头颈部其他类型的手术。甲状腺手术后血肿的紧急决策和处理，需要麻醉科医师的深度参与。麻醉科医师在甲状腺手术后血肿的处理中担任重要角色，故应合理决策，重视氧和，为改善患者预后做出应有的努力。

【关键词】甲状腺手术；并发症；术后血肿；困难气道；指南

近年来，甲状腺疾病发病率在世界各地均呈上升趋势，外科手术是治疗甲状腺疾病的重要手段。甲状腺属于高血流量器官，甲状腺切除术后可能产生出血并发症，术后出血是甲状腺手术的并发症之一，其发生率为0.45%～4.2%［1］。虽然较为罕见，一旦发生即可导致压迫气道、呼吸窘迫或心脏骤停导致死亡等情况。鉴于这些风险，接受甲状腺手术的患者需要密切监测手术后是否出现任何出血和呼吸困难迹象。血肿形成会导致急性气道梗阻，近1/4的患者需接受紧急床边干预［2］。近期，来自困难气道学会（Difficult Airway Society， DAS）、英国内分泌和甲状腺外科医师协会（British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons， BAETS）和英国耳鼻咽喉头颈外科协会（British Association of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， ENT-UK）共11名专家组成的工作组，制定了《甲状腺手术后血肿的处理：系统评价和多学科共识指南》［3］。该指南主要针对甲状腺手术后血肿，但其处理原则适用于其他类型的颈部手术，如甲状旁腺、颈椎或颈部血管手术等。本文就该指南主要内容进行解读，以便更多麻醉科及相关专科医师了解和学习，从而优化甲状腺手术后血肿的处理方案，减少或避免气道相关不良事件，增加患者围术期安全性。

指南的制定规则

在缺乏高质量证据的情况下，专家组依据PRISMA报告清单采用系统评价的方法形成47条推荐，随后基于德尔菲法研究对推荐内容逐一审查和评级。拟推荐条目需满足下述条件：支持证据强度、证据适用性、多学科参与及实际影响；拟推荐条目需至少8名专家无记名投票通过。最后，13条拟推荐内容进入第3轮视频会议讨论，最终形成8条推荐内容，并基于证据强度分为A、B、C、D共4个等级。

指南的主要内容

监测

出血和血肿形成最常发生于甲状腺手术后首个24 h内，其中约50%发生在术后6 h内。该指南建议在术后前6 h应至少每小时常规观察患者1次（C级）。术后6 h后，可根据患者个体风险和医院诊疗常规调整观察频次（C级）。甲状腺手术后患者的病房应靠近护理站，便于护理人员观察（C级）。病房护理人员应接受过甲状腺手术后血肿识别和管理培训（C级）。此类患者的最低标准监测应包括伤口检查、早期预警评分（呼吸频率、心率、血压、体温、脉搏血氧饱和度、格拉斯哥昏迷评分）和疼痛评分，还包括对更细微体征（激动、焦虑、呼吸困难）的识别（C级）。防胜于治。加强患者监测是预防血肿形成的重要步骤，提示术后早期应依据患者个体风险制定监测方案，并对护理人员进行血肿识别的专门性培训。

识别  早期识别甲状腺手术后血肿的潜在气道并发症至关重要。为便于记忆与实施，简写的DESATS核查清单包括：吞咽困难/不适（difficulty swallowing/discomfort）；早期预警评分（early warning score， EWS）或全国早期预警评分（national early warning score， NEWS）增加；肿胀（swelling）；焦虑（anxiety）；呼吸急促/呼吸困难（tachypnoea/difficulty breathing）；喘鸣（stridor）。DESATS已被推荐为甲状腺手术后定期检查指标，并有助于早期识别潜在的术后血肿迹象患者。在检查中如发现上述一种或多种情况，应采取以下措施：（1）给氧15 L/min；（2）将患者调至头高45°；（3）评估；（4）有经验的外科医师立即检查，如外科医师不在场，可由有经验的麻醉科医师检查；（5）如果有任何气道损害的迹象，应清除血肿，同时要求有经验的麻醉科医师立即现场检查。在识别阶段，DESATS核查清单能有效识别术后血肿的潜在气道并发症，并紧急气道相应干预措施。在此阶段，有经验的麻醉科医师即应被呼叫，以寻求帮助和支持。

甲状腺手术后急救箱  对接受颈前路开放式甲状腺切除术的患者，应在床边放置甲状腺手术后血肿急救箱，配备紧急暴露颈部伤口所需的急救设备（C级），应包括甲状腺手术后疑似血肿的处理指南、动脉夹、外科手术刀、剪刀、无菌纱布或中型伤口包。部分国家和国际转运指南强调，在高危患者转运过程中应确定并确保有合适的气道管理设备可用。患者转运期间，甲状腺手术后急救箱应置于患者身边（B级）。

甲状腺手术后疑似血肿的处理  这是该指南的核心内容，强调如出现疑似血肿，首先应立即给氧，同时进行临床评估。如有指征应行血肿清除和气管内插管（图1）。

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指南的临床指导价值

甲状腺手术后出血的一大特点是，即便出血量不多，但血肿的快速形成会引起严重的气道压迫，亟需紧急干预。术后血肿的不可预见性及其潜在致命后果的严重性，提示疑似血肿的早期识别和恰当干预十分重要。目前，对于预计或非预计的困难气道，均存在相应的气道管理指南可供参考，但大多针对术前或紧急气道管理。针对头颈外科手术后气道并发症处理的指南仍属空白。无论麻醉还是外科文献，均缺乏指导甲状腺手术后血肿处理的多学科管理指南。基于上述背景，DAS、BAETS和ENT-UK三个学会的相关专家联合制定了本指南。作为该领域首个国际性指南，其有助于指导多学科团队合作，来改善甲状腺手术患者围术期管理和预后。尽管是针对一种具体类型的术后并发症的处置，但该指南的内容详尽，包含早期评估、供氧、血肿清除、气管插管等多方面建议，有望为临床工作者面临甲状腺手术后血肿时提供参考，也提供了知情同意、人员培训、机构制度等方面的建议，促进医疗机构、医护工作人员、患者及家属等对甲状腺手术后血肿这一临床问题的风险认识和重视，防患于未然。因此，指南针对甲状腺手术后血肿制定，但其中部分原则对其他类型颈部手术同样适用，如甲状旁腺、颈椎或颈部血管手术。值的注意的是，甲状腺术后血肿大多发生于病房内，医护人员对紧急气道处理的经验或所受培训可能相对薄弱，凸显及时、有效与准确的术后监测和评估，对早期识别血肿形成十分重要。该指南强调，一旦患者出现DESATS症状，即可呼叫有经验的麻醉科医师到场协助评估或直接予以干预，这将显著提升病房内患者气道管理的水平，降低患者进一步恶化的风险。

指南的局限性

该指南也存在局限。首先，由于缺乏高质量证据，该指南很大程度根据专家意见制定，许多推荐内容证据等级较低。其次，指南仅针对甲状腺术后血肿的管理，对甲状腺手术患者术后至血肿发生之间气道管理的关注较少，尤其是术后气管导管拔除前后。手术结束至气管导管拔除期间，甲状腺术后血肿发生风险较高；患者苏醒期躁动以及气管导管拔除操作不当可能会诱发或加剧甲状腺手术后血肿，指南应更关注麻醉科医师在该时期的职责并完善相应指导建议。

小    结

鉴于麻醉科医师在手术或急危重症患者气道管理中的重要使命，甲状腺手术后血肿的决策与处理也应有麻醉科医师的参与，尤其对于可能发生或已经发生气道损害的患者。该指南同样也明确了麻醉科医师在甲状腺手术后血肿临床应对方案中的职责，为麻醉科医师在此类事件处理中提供了参考。在国内，术后血肿也是甲状腺术后24 h内需重点监测和防范的并发症。部分医疗机构常规在术后患者床旁备切开包，以便及时打开切口并清除血肿；护理站或处置室可能备气管切开包，以便施行紧急气管切开术。当出现术后血肿压迫气道时，病房医师根据血肿处理流程进行处置时，通常根据患者情况紧急程度而寻求麻醉科、耳鼻喉科等专科医师的帮助。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.02.020

本文为网络预出版，可能与纸质版本略有不同。

编辑 | 程孟微

审核 | 张伟

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