科室讨论病例：妊娠合并中度贫血，血小板减少，低蛋白血症，中度紫癜前期

songhailong

患者：女； 27岁

主诉：因停经7+月，下肢浮肿1+月，胸闷伴咳嗽半月

以妊娠合并中度贫血，血小板减少，低蛋白血症，中度紫癜前期？收住院

拟：G1P0孕33周+5待产，剖宫产术

体检：体     重：50Kg

      心     率：120bpm

      血     压：158/80mmHg

      呼吸 频率：26bpm

      体     温：37.6℃

肝下缘肋下10cm， 质中，左上腹部见一手术疤痕。

实验室检查：

Hb 68g/L

Plt 69×109/L

GPT 112U/L

总蛋白：54.2g/L

白蛋白：11.0g/L

LDH:11iu/L

D-二聚体6.71μg/ml

急诊乳酸脱氢酶：2250iu/L（313-618）

血气分析：

PH：7.444

PO2:59.2

PCO2:24.5

BE:-6.8

SaO2:91.2%

B超： 宫内单活胎，如孕30周，羊水过少；肝肿大伴回声改变，脾未探及，腹腔积液。

心超：EF50%，左室收缩功能减低

心电：窦性心动过速。

讨论：1.术前怎么评估？肺功能？心功能？ASA分级？

      2.如何实施麻醉？

      3.估计预后？

肾内科会诊：诊断肾病综合征，建议查24小时尿蛋白量，出凝血时间，建议终止妊娠，终止妊娠后转肾内科进一步治疗
      呼吸内科会诊：目前呼吸困难不能排除肺部感染，肺栓塞，心衰等
     眼科会诊：双眼底后段部网膜轻度水肿，A：V=1：2，黄斑区中心凹反光点存在
     血液内科会诊：输白蛋白、血小板10u后手术，终止妊娠后转我科治疗
     心内科会诊：纠正贫血、输注白蛋白，监测血电解质、BNP  孕妇33+6，有胸闷伴咳嗽，端坐呼吸，脑钠肽 238.0pg/ml，肺梗塞不能排除，行肺CT检查
     麻醉科会诊：行深静脉置管，孕妇紧张拒绝  Hb 68g/L，Hct 21%，Plt 71g/L  C反应蛋白32.3（0-8mg/L） 脑钠肽218pg/ml（0-116pg/ml） D-二聚体 4.0ug/ml（0-0.5）

   予行肝静脉及双下肢血管B超，明确是否有布-加综合征，并协助排除肺梗塞
   凝血酶原时间13.3s，PT-INR 1.04，24h尿蛋白定量1.16g/24h（0-0.12），尿量700ml，Hb 82g/L，Hct 24%
   麻醉选择及管理需注意问题？可能发生什么情况？

   孕妇12：30入室，测BP160/70mmHg，P 110bpm，R 26bpm，行右颈内静脉穿刺，测CVP 17cmH2O，并行桡动脉置管
   给异丙 酚150mg，并吸入七氟醚，给罗库溴铵40mg后行气管插管，胎儿娩出前测CVP 22cmH2O，给西地兰 0.2 IV，速尿6mg，地塞米松10mg IV，10min后，测CVP 11cmH2O
  见乳糜状腹水200ml，出血1000ml，输RBC 1.5u，输万汶200ml，晶体1000ml，总输入1500ml，手术历时1小时10min
  气管导管是否拔除？
  液体量是否足够？

新生儿情况：13时15分，娩一男婴，羊水Ⅰ°，体重1310g，Apger评分9分，送新生儿科

该孕妇浮肿明显，重度低蛋白血症，呼吸困难是否与水肿相关，是否系肺梗塞引起需进一步明确，根据体检、心超及ECG结果，阻塞性呼吸困难无明确证据
     为排除肺梗塞，可予行下肢血管B超，如结果阴性，肺梗塞可能性小，不会引起如此症状，目前需确保该孕妇能耐受手术，可予支持治疗，如补充白蛋白、红细胞等，但需注意在术中因胎  儿 娩出后引起的血流动力学的改变
     该孕妇查体喉头无水肿，声带表面见膜附着，首先考虑炎症，但仍需排除因气管方面的原因引起的声音嘶哑
    血气分析提示Ⅰ型呼衰，心肺听诊阴性，肺CT阴性，故阻塞性通气障碍暂时不考虑；该孕妇有低氧血症，D-二聚体高，但其心电图及心超未提示肺动脉高压表现，故肺梗塞可能性小；对于感染，CT未见异常，双肺听诊未及罗音，故肺部感染无依据
    故低氧血症的确切原因不明显，严重的低蛋白血症及贫血引起肺水肿可引起低氧血症，肝脏肿大，肝功能障碍引起肝肺综合症也可引起低氧血症，故低氧血症不能完全用呼吸系统疾病来解释。呼吸困难及低氧血症继发性可能性大
    该孕妇曾于3月份来我科门诊就诊，当时查血常规提示贫血及血小板低，建议进一步检查，孕妇未复诊
    故其血两系低系长期慢性疾病，结合血常规结果，孕妇系大细胞性贫血，一般有因维生素B12及叶酸低引起，该孕妇在正常范围，除外可考虑骨髓增生异常综合症，但明确诊断需行骨穿。该孕妇现肝脏肿大明显，当时3月份就诊时无肝脏肿大，何种原因引起尚不明确

再三追问病史，孕妇5岁左右有后腹膜巨大肿瘤手术史，是否有脾脏切除不详，查体可及巨大肝脏，质中，全身浮肿明显，布-加综合征需排除，系肝静脉狭窄引起肝肿大，引起腹水及全身浮肿，可予行肝静脉B超检查协助明确，引起肝静脉狭窄的原因有先天性或者继发性，比如手术引起局部粘连引起狭窄

低蛋白的原因有生成减少及漏出增多，生成减少系肝脏合成障碍，孕妇有肝损，肝肿大，不能排除；漏出增多系肾脏漏出增多，待病情稳定后转相关科室进一步治疗
需关注新生儿及母亲两方面情况，又为早产儿，需做好新生儿抢救准备
孕妇进行性呼吸困难，已提示心功能差，胎儿娩出后会加重，病人术后需送ICU继续治疗
14：10 送ICU以后情况
T 37.5℃，BP 143/87mmHg，P 110bpm，SaO2 97%
患者心率快，呼吸浅促，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音
pH 7.18，PCO2 45.9，PO2 108，BE -10.4，血钾5.9，ICU给予镇静。15：30-16：00给予速尿20mm iv，西地兰 0.2mg
此时怎么诊断？如何处理？
处理：予以速尿、西地兰及硝酸甘油处理
PEEP 12cmH2O
复查血气及电解质、床头胸片
19：00 心率快，窦性，180-210bpm，呼吸急促45-50bpm，氧饱和度为80%，PEEP 12cmH2O，气管插管处可见水性泡沫痰，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音
血钾6.6，pH 6.85，PCO2 48，PO2 75.9，BE -25g，提示呼酸代谢，电解质异常（低钙高钾），从手术开始总输入3000ml，尿量200ml，测CVP 25cmH2O，胸片提示两肺渗出明显，心脏呈球型，肺动脉段凸出明显
此时如何处理？

5%NaHCO3 150ml ivgtt
     葡萄糖酸钙 20ml
     查BNP肌钙蛋白
     请心内科会诊
    心超
心率快150-157bpm，呼吸47-48bpm，BP123/73，SpO2 90%，两肺呼吸音提示，罗音较前少，双下肢水肿
B超提示，未见心脏气质性病变，血钙 1.81，钾6.6，pH 6.85，PCO2 48，PO2 75.9，BE -25g，BNP744pg/ml，肌钙蛋白4.2ng/ml，心内科建议测酸，维持内环境稳定
下一步如何处理？

10：30 自动出院

不足之处？

重度子痫前期的诊断

下述标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期　　

1、中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏等

2、肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等

3、肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高

4、血压改变：收缩压≥160mmHg；或舒张压≥110mmHg　　

5、血小板减少：<100×109/L

6、蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）

7、少尿：24小时尿量<500ml

8、肺水肿

9、脑血管意外　　
    10、血管内溶血：贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高

11、凝血功能障碍　

12、胎儿生长受限或羊水过少

妊娠合并心脏病人的麻醉

临床多采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准
Ⅰ级    体力活动不受限。日常活动不引起过度乏   
                力、呼吸困难或心悸
Ⅱ级    体力活动轻度受限，休息时无症状，日常
                活动可引起上述症状
Ⅲ级    体力活动明显受限。休息时无症状，轻于
                日常活动即可引起上述症状
Ⅳ级    不能从事任何体力活动，休息时亦有症状
                ， 任何体力活动后加重

能否耐受妊娠分娩的评价
既往无心衰史，心功能≤Ⅱ级，无并发症，加强孕产期保健，恰当治疗可耐受妊娠分娩
先心房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，风心二闭、主闭，肥厚型心肌病，高血压心脏病（较好控制血压者）均对妊娠分娩有较好耐受性
年龄＞35岁，心脏明显扩大，既往心衰史，心功能≥Ⅲ级，有并发症（严重心律失常、感染、感染性心内膜炎、风湿活动、严重贫血及其他严重全身器质性疾病），多难以耐受妊娠分娩
法乐氏四联症、艾森曼格综合征等紫绀型先天性心脏病，风心重度二狭、重度主狭、联合瓣膜病变，扩张型心肌病或围产期心肌病伴顽固心衰者对妊娠分娩耐受性差
妊娠合并心衰的诊断

孕妇在孕末期常有乏力、呼吸困难、头晕、晕厥、颈静脉怒张及下肢水肿等表现，可能误以为心衰或高估心衰的严重性
某些心脏体征，如紫绀、心界略扩大、心脏杂音、心律紊乱并不能可靠反映有无心衰及严重程度
下列有助于判断心衰
      1、既往器质性心脏病史（尤以风心、先心、心肌病多见）及存在妊高症，提示有心衰基础
      2、突发气急、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽痰中带血或咯粉红色泡沫痰等症状提示左心衰或全心衰
      3、心浊音界明显扩大、安静时心率≥120次/分、奔马律、交替脉、双肺底持续湿罗音、颈静脉明显怒张伴肝淤血性肿大、肝颈返流征阳性、上肢静脉压高均为心衰较可靠体征

4、Ｘ线心脏明显增大伴肺淤血征，心脏超声发现器质性心脏病（先心、风心、心肌病、心包积液）伴射血分数、心指数明显减低，均提示心衰。但心电图不能反映有无心衰及严重程度
      5、肺毛细血管楔嵌压（PWP）＞25mmHg（无二尖瓣狭窄）提示心源性肺水肿。中心静脉压明显升高则支持右心衰、但不具特异性
慢性心衰的治疗
休息、吸氧、限钠、睡眠差者应给予镇静剂
去除诱因：控制感染、高血压、心律失常、风湿活动、纠正贫血、电解质及酸碱失衡等

洋地黄：对胎儿影响较小，属安全药
但孕妇对洋地黄耐受性差，应选用排泄快制剂，小剂量维持使用。如地高辛0.125 mg qd-bid，必要时加用西地兰0.2mg+5%GS 20ml静脉注射

非洋地黄类强心药：多巴酚丁胺，米力农等，对胎儿安全性了解不多
利尿剂：可引起胎盘灌注减少，但孕前持续使用者影响小。双克、速尿可通过胎盘转运，可能使胎儿血小板减少、黄疸、低血钠和心动过缓，属可能不安全药
急性左心衰治疗
取坐位，高流量氧气吸入，必要时加除泡剂
四肢轮流结扎
吗啡5-10mg皮下注射，注意呼吸抑制和低血压
西地兰0.2mg-0.4mg＋5％GS 20ml 静脉注射
速尿20-40mg静脉注射
氨茶碱0.25＋5％GS 20-40ml缓慢静脉注射
必要时硝酸甘油 5-10 mg＋5％ GS 200ml 静脉滴注（可酌情加用肼苯哒嗪5mg），或硝普钠25-50mg＋5％GS 500ml静脉滴注，开始20-40ug/min，每5分钟增加5ug，根据血压调整滴速，后者的代谢产物可使胎儿氰化物中毒死亡
地塞米松10 mg 静脉注射
如因高容量所致，可静脉放血200-300ml
如快速房颤，可口服美托洛尔（美多心安）12.5mg-25mg

woaiweiyi

1.术前怎么评估？
患者血小板减少性紫癜伴有中度贫血，低蛋白血症，术前是否有肾功检查，原发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病征，特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，严重者可发展为紫癜性肾炎，加之患者下肢浮肿（低蛋白血症引起，是因为肝脏损害还是肾脏损害引起？），所以， 肾功的检查很有必要。
患者术前血小板69×109/L，并不是特别低，血红蛋白68g/L，还算可以。白蛋白：11.0g/L，过于低了，一般来说，白蛋白低于20g/L即可出现腹腔积液，所以术前是否可以输注白蛋白提高一下血浆的胶体渗透压，纠正低蛋白状态非常有必要。
2.如何实施麻醉？
患者术前血小板低，选择硬膜外麻醉顾虑多，所以选择全身麻醉，诱导前外科医生消毒，洗手，穿无菌手术衣，诱导依托咪酯，司可林，插入双管喉罩，维持用丙泊酚和瑞芬，术中可考虑输400ml虑白红细胞。
3.估计预后？
如果术中没有大出血和血流动力学的剧烈变化，估计患者可以拔管进入普通病房，产科手术就一个点，麻醉医生只要保证母子平安就算功德圆满，至于患者预后如何，看产科大夫的水平了，患者推出手术室以后麻醉医生很少参与患者的管理了，呵呵！

oyoldeqn

患者27岁，高血压、血小板减少，贫血，考虑HELLP综合症，不过最好还有肝功能及血凝、电解质的结果以及尿常规等。患者还有胸闷、咳嗽、氧饱和度下降、肝肿大，不排除右心衰、肺水肿。追问患者咳嗽咳痰的程度。术前尽量纠正贫血，低蛋白血症及低血小板。
应该要全麻。术中注意出血情况，可以适量输入新鲜血浆及全血，必要时要利尿。可以应用地塞米松10MG改善血小板、肝功能。术中检测动脉血压、血气、血常规、尿量、血凝功能。防止DIC的出现。麻醉药物尽量选择对肝脏损害轻的药物，
麻醉苏醒应该平稳，患者本身饱和度低，最好带管送ICU待患者呼吸改善后能拔管再拔管。术后仍要监测动脉血压、血气、血常规、尿量、血凝功能，防止产后出血。

yihunzhe

全麻醉保险,虽然血小板数值还行,但有紫癜,说明功能低下!

bentiyu2005

术前备2U全血，入室后麻醉医生备好新生儿心肺复苏药械，同时外科医生消毒，铺巾后先局麻！口咽部表麻，然后芬太尼0.1MG，丙泊酚60MG，司可林60MG快速诱导插管（注意插管操作要轻如）！个人观点，请各位老师指导。谢谢！

j10

1、评估：孕龄不足、子痫前期、中度贫血、低蛋白血症、血小板减少、发热咳嗽、胸腔积液、血气提示1型呼衰、心功能受限，运动耐量肯定明显下降，麻醉手术风险极大，还应明确有否溶血的证据（胆红素），警惕HELLP综合症，胸腔积液的量还要注意（是否大量）。术前必须优化治疗：纠正贫血最好使HB达到9克以上以减慢心率增加心肌氧供，给予白蛋白纠正低蛋白血症，给予硫酸镁等控制血压、适度利尿扩容，給氧纠酸，心肌营养支持，维护内环境稳定，抗感染。低蛋白血症如果不纠正预后也差，白蛋白上来以后，胸腹腔积液也会随之减轻，呼吸受限也会改善。
2、麻醉我会选择气管插管全麻，术前注意禁食，静脉快速序贯诱导插管，避免误吸，气管导管要细一些，避免粗暴，孩子出来后给予阿片及少量吸入维持。麻醉过程中维护血流动力学平稳是关键，可行有创监测，防范心衰肺水肿，术后可带管回ICU观察，呼吸平稳、血气正常后再拔管。另外术中要做好大出血的急救准备。术后仍要仔细观察，防治肾衰，及时纠正宫缩乏力、防范DIC等。

j10

术中备好新生儿复苏。

dcb

还是要用全麻，备血输，常规用药，备小儿抢救设备。

yy5677

毫无疑问选择全麻，完全同意楼主的意见。

ggniu

鉴别诊断里面咋没有HELLP综合症呢？就因为LDH不高吗？

王立夏—2007

此患者用全麻毫无疑问，但考虑胎儿安全，用丙泊酚或依托咪酯是不是不安全，

mafan

术前诊断：
围产期心肌病  重度妊高症  代谢性酸中毒
治疗经验
先请心内科对症治疗（EF50%太低)，病人情况好转后立即手术.麻醉选择，最好对生理干扰小的 .硬膜外麻醉术中注意平面不要过高以及血压变化。

652814722

毫无疑问选择全麻，完全同意楼主的意见。

t_sh_oooo

全面。。。。。。。。。

qhpq

本病例始终没查尿常规，不知尿中有无蛋白