俯卧位对血流动力学的影响：保护肺，保护循环！

糖糖不次糖

Hemodynamic impact of prone position: Let’s protect the lung and itscirculationto improve prognosis. intensive Care Med

https://doi.org/10.1007/s00134-023-07001-2.

对于ARDS来讲，血流动力学是非常重要的，如果ARDS合并血流动力学障碍，那么病死率就会增加，而血流动力学障碍在ARDS中的发生率可达50%-70%。约一半的ARDS患者因为右心室衰竭出现血流动力学障碍，这种右心室衰竭的原因为肺血管阻力急性增加，血管床组织丢失，具体的机制可能为：微血栓、肺循环收缩（血管痉挛）、内皮细胞功能障碍。同时，机械通气本身也会导致肺循环阻力增加。另一半ARDS患者循环障碍的原因是脓毒症。柏林标准定义并诊断了ARDS，其主要是基于氧合指数，而没有提到ARDS的血流动力学管理。目前，有指南建议，当ARDS高PEEP会加重血流动力学障碍的时候，应当避免使用高PEEP。血流动力学障碍会影响气血交换，使得依赖氧和指标评估ARDS严重程度遭到限制。心排出量的大小，会影响肺内分流量的计算，导致肺损伤的严重程度被错误评估。右心负荷过重，会导致卵圆孔重新打开（房间隔），从而出现心内分流。

俯卧位能够显著提高中重度ARDS患者的预后（氧合指数＜150mmHg），但目前很少有专家关注俯卧位时候血流动力学的情况，尤其是对肺循环的影响。俯卧位不仅仅能够保护肺脏，减少机械通气相关肺损伤，同时能够改善血流动力学指标，降低右心室衰竭危险因素。

在Proseva研究中，俯卧位组心跳骤停比例低、心血管功能功能好，但没有提到俯卧位对右心室的影响。Jozwiak的研究表明，对于中重度ARDS患者来说，纳入的18名患者的肺循环阻力在俯卧位的时候均降低，一半的患者CI指数增加。在所有患者俯卧位之前，右心室都是扩张的，提示右心室后负荷增加。2007年Vieillar研究发现，50%的急性肺原性心脏病患者（acute core pulmonale，ACP），18小时的俯卧位能够纠正右心室后负荷，增加CI，但对于另外50%患者来说，没有这一效果。

为何俯卧位能够改善循环？俯卧位能够提高氧合指数，而低氧会导致ACP（氧合指数＜150mmHg）。俯卧位能够降低二氧化碳分压，而二氧化碳分压超过48mmHg也可以导致ACP。Gattinoni指出，俯卧位增加二氧化碳的清除可能是因为其改善了肺部气体分布情况。俯卧位同时提高了肺顺应性，降低了平台压和驱动压，这也会导致肺循环阻力降低、右心室后负荷降低。ARDS患者的早期阶段，存在不均一通气。过度通气会增加右心室后负荷，而肺实变区域肺外血管直径减少，这也会导致右心室后负荷增加，在肺实变区域恢复通气后，这种后负荷增加的情况就会改善。上述的两种影响右心室后负荷的因素，呈现出一种U型曲线图。在俯卧位的时候，不均一性减少，肺会趋于均一改变，过度通气（非重力依赖区）和非通气区域（重力依赖区）都会减少，从而改善右心室负荷。

俯卧位能够改善氧和，而改善的氧和会促使临床医生下调PEEP，这种PEEP的下调对循环是友好的，因为过高的PEEP会增加右心室后负荷。俯卧位的时候，背部区域的肺组织更能够从跨肺压中获益，而仰卧位的时候，这种背部区域的跨肺压是低的。在仰卧位的时候，往往需要更高的PEEP来促使肺复张，代价就是非重力依赖区的肺泡会过度膨胀。因此，俯卧位能够改善通气，降低PEEP的需求，从而降低呼吸机相关肺损伤的风险。在Proseva研究中，俯卧位组患者的PEEP的平均值为8cmH2O。

但俯卧位有时候并不会影响循环，甚至会导致循环恶化。这种情况多是因为患者循环障碍的原因不是右心室后负荷增加，而是脓毒症、感染性休克。在血流动力学障碍稳定后，应当进行俯卧位，而血流动力学不稳定（MAP＜65mmHg），应当避免俯卧位。

总结来讲，俯卧位能够避免机械通气相关肺损伤，提高氧和，保护肺循环，降低右心室后负荷，改善血流动力学。当血流动力学障碍是右心室后负荷增加导致的时候，应当评估右心功能，同时在俯卧位的时候追踪右心功能的变化。右心功能衰竭能否成为俯卧位的指征？这仍需进一步研究。

下图：ARDS患者仰卧位俯卧位的特点

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