病例分享丨一例严重骨水泥植入综合征的麻醉思考

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以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 樊金燕

PART01病例简介

基本信息：患者，男，79岁；

基本情况：因外伤致右侧股骨颈骨折；

既往史、家族史无特殊。患者术前一般情况尚可，血红蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心电图示窦性心律，V3-V5导联T波改变；胸片示老年性心肺改变；

生命体征：BP:128/62mmHg，HR:72次/分，SpO2:99%；

入院诊断：

1.右股骨颈骨折；              

2.慢性支气管炎；            

3.重度骨质疏松症；              

4.多发腔隙性脑梗塞；              

5.脑萎缩；

拟行手术：麻醉下行右侧人工股骨头置换术；

PART02麻醉实施

入室

09:05患者入室，生命体征BP:130/60mmHg，HR:70次/min，SpO2:99%，入室后建立静脉通道，动脉穿刺；

麻醉

09:15 左侧卧位，L2-3棘突间隙为穿刺点，穿刺顺利，蛛网膜下腔注射等比重罗哌卡因15mg，麻醉效果佳，测试麻醉平面为T8以下，血压、心率无明显波动。术中常规给予氧流量2L/min吸氧；

手术

09:55 手术开始；

10:06 预防性给予地塞米松10mg；

10:53 预防性给予多巴胺2mg升压，此时已输注晶体液500mL，胶体500mL完毕；

10:54 放置骨水泥，血压由135/80mmHg降至107/56mmHg，患者出现恶心、呕吐等不适；

10:59 静脉推注去氧肾上腺素0.2mg，无明显回升；

11:02 静脉推注多巴胺2mg，血压无明显回升，血压105/54mmHg（心跳停止前最后一次血压），紧接着心率由74次/min降至40次/min，马上静注阿托品0.5mg，多巴胺2mg，心率稍有回升至56次/分，血压未测出；

11:10 又静注多巴胺4mg；

停止手术

11:14 患者意识丧失，心率降至38次/min，立刻给予紧闭面罩吸氧，控制呼吸，嘱手术医师暂停手术，呼叫上级医生并寻求帮助；

抢救

11:15 静注肾上腺素1mg，并开始胸外按压，气管插管，间断推注肾上腺素及持续静脉输注去甲肾上腺素；

11:40 病人心脏复跳，手术继续，后患者自主呼吸恢复，静脉泵注去甲肾上腺素维持血压；

术后

出室时血压165/80mmHg，心率95次/分，意识未恢复，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反应差。术后当晚：患者有抽搐。

术后两日：患者呈浅昏迷状态，其他生命体征平稳。

PART01讨论与分析

患者术中发生心跳骤停的原因？

此例患者为典型的骨水泥植入综合征，植入骨水泥后立即出现血压下降，用血管活性药后血压也无升高，呈进行性下降导致顽固性低血压、心率减慢、恶性心律失常、心跳骤停。有临床研究发现，骨水泥植入综合征以低血压为主的循环抑制的发生率在26%-95%。部分患者可自行恢复，部分患者需使用升压药干涉才能恢复，少数患者可出现顽固性低血压，直至休克、肺水肿和低氧血症，甚至死亡。

骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)是骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。BCIS的发生并不局限于人工髋关节置换术，但与之最为相关。据文献报道，BCIS在股骨头或全髋关节置换术中导致的死亡率为0.6%～1.0%。BCIS是骨水泥人工髋关节置换术中和术后致死致残的最重要原因，同时也是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，是髋关节置换术患者围手术期发生死亡的重要原因之一。

骨水泥植入综合征机理:

1.加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成；

2.骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统；

3.骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成；

4.植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和前列腺素E2等多种血管活性物质；

骨水泥植入综合征肺动脉压升高机理：

凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。

骨水泥植入综合征血压降低机理：

1.肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性降低。

2.机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。

危险因素:

1.手术类型：BCIS在骨水泥关节成形术中最为常见，但也有股骨髓内钉、髋臼假体置入、膝关节置换术、椎体成形术及止血带放气后的病例报道。

2.存在明显的心肺疾病，使用利尿剂，男性，骨质疏松，恶性疾病，再次手术，未固定股骨的手术，固定过程中压力过大，以及长柄假体的使用等均被研究证实是BCIS的危险因素。

临床表现:

1.一过性的血压下降：下降早、速度快、幅度大；

2.心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化；

3.多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头晕头痛；

4.SpO2降低，胸闷、气急、呼吸困难等；

5.急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿啰音；

6.支气管痉挛：有过骨水泥接触史的患者，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛；

分级:

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真的好吓人

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