液体治疗：十问十答

糖糖不次糖 · 发表于 2023-5-3 22:49:15

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-5-3 22:55 编辑

介绍

为了恢复导致休克的急性循环功能障碍而输注液体，这一决定需要基于一个基本的生理学概念:补充液体损失(绝对或相对的)，以恢复血容量。快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而改善心输出量和外周灌注。一旦血液动力学达到稳定，就应该进行液体滴定。低血容量可能导致器官灌注减少，但液体过负荷的副作用越来越被认识到。

下表：液体过负荷的危害

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2023-5-3 22:44 上传

1.问：如何定义液体治疗？

答：输注的液体应当被当作一种药物。

液体是药物，使用过程中要考虑以下问题：明确的适应症、速率、如果发生不良副作用可能促使停止给药的安全性指标。同抗生素一样，液体治疗要考虑四个" D "：药物、持续时间、和剂量、降级（反向复苏）。正如预期的那样，液体治疗的并发症发生的概率随着剂量不足或过量而增加，液体平衡方案仍然是临床挑战，没有一种方式和适合所有情形。

2.问：什么是容量负荷试验（fluid challenges）？

答：是评估前负荷反应性的一种检测。

容量负荷试验是一种检测，用于评估一定(较低)剂量的液体对血液动力学的影响，认为它会增加平均全身充盈压力，而这种压力是静脉回流的驱动力。从生理上讲，输液改善前负荷，这会增加每搏输出量(SV)。液体输注导致SV的显著增加，这种情况就被称为液体反应性阳性 (FR)。换句话说，对已经复苏的患者来说，只有在负荷依赖状态下(即处于Frank-Starling曲线的上升阶段)才能进行液体输注。决定输液的前提是，心脏功能尚未达到心功能曲线的平台期，也就是说，当前负荷增加后，SV会相应增加，说明心脏处于曲线的陡峭部分（上升阶段）。然而，临床评估患者心脏功能在Frank-Starling曲线上的位置较为复杂，此种方法临床很难实施。

3.问：什么时候应该进行容量负荷试验?

答：对于需要稳定且容量过负荷低风险的患者，应给予容量负荷试验。

液体负荷试验是一种血液动力学管理的诊断方法，旨在识别对液体治疗有反应的、SV和CI增加的患者。不幸的是，在临床实践中，无论是在临床还是在研究中，液体治疗的适应症、剂量、速率和安全性限制(如果有的话)在世界范围内都存在很大差异。从理论角度来看，在存在组织缺氧迹象的情况下，以下三种情况中，可通过增加SV和CI来给予液体以改善氧输送(DO2)。

下表：床旁评估组织缺氧的方法

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下图：DO2与氧利用之间的关系

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假定动脉氧浓度(CaO2)保持不变，CI的增加最终将有助于改善DO2。输液会引起一定程度的血液稀释，血红蛋白水平下降；此外，当肺通透性升高时，血氧饱和度(SaO2)也会下降。例如，Hb = 9 g/dl, SaO2 = 97%的患者，CI = 2.7 L/min，此时DO= 316ml /min/m2。假设对输液有良好的血流动力学反应(CI = + 15%，CI = 3.1 L/min)，如果两种Hb和氧饱和度同时下降（Hb变为8.4g/dl，饱和度变为95%)，那么DO2的最终增加将是边际的微不足道(DO2 = 331 ml/min/m2)。此外，一个简单的假设是，增加的CI会转化为更大的DO2。事实上，灌注血管的百分比并不总是与ci的增加呈线性关系，在观/微循环并不始终一致。最后，除了微循环之外，氧的利用依赖于细胞水平的改变，特别是线粒体摄取和正确使用氧气的能力。最典型的病例见于脓毒症患者，在细胞水平上O2的提取和利用严重受损。

5.问：在临床实践中应如何评估液体反应性?

答：应使用动态变量评估流体反应性，同时意识到每种测试的局限性。

从科学的角度来看，静态血流动力学参数(如中心静脉压，CVP)的性能很差，不应该用于评估危重患者的FR。在这方面，正压通气期间的心肺相互作用在解释血流动力学变化中起着关键作用，也就是动态指标可能更具准确性。

FR研究最多的指标是脉压(收缩期和舒张期动脉压之差)的循环变异性，当脉压变化≥13%为阳性。类似的指标还有SV变异度(需要先进的血流动力学监测或超声心动图)，其诊断FR的阈值略低。然而，这两项测试仅在少数ICU患者中可用，因为它们的可靠性依赖于以下条件：窦性心律、无自主呼吸努力的受控机械通气、潮气量≥8ml /kg理想体重、肺顺应性≥30ml /cmH2O以及腹内压未增加(主要条件)。临床医生应该意识到，当以低潮气量(即6 ml/kg)进行通气时，如同Myatra描述的一般，可以选择使用潮气量负荷试验技术来评估FR。

由于越来越多的ICU使用超声心动图，超声心动图评价下腔静脉直径的变化越来越受到关注。

当限制排除使用这些试验时，ICU临床医生应记住其他两种选择:被动抬腿试验和呼气末阻断试验。这些操作有不同的血流动力学影响，为了正确解释它们对心血管的影响，应该进行先进的血流动力学监测，测量CI。重要的是，临床医生应该记住定义液体反应性的界限是：被动抬腿试验CI变化率为15%，而呼气末阻断试验CI变化率仅为5%。这两种方法不需要输液，没有液体过负荷的担心。

6.问：如果有需要补液的迹象，该如何补液?
答：应当密切监测液体效果和安全限制，进行标准化输液
一旦对FR进行了评估，并有相应的适应症，我们建议临床医生遵循与任何药物处方相同的方法进行输液治疗。
1）决定输液类型和剂量
2）决定输液速度
3）决定停止输液的安全限制

一项系统综述显示，给药速率可能起更重要的作用，在进行超过30分钟的液体刺激反应性的研究中，FR阳性的比例更低。这可能是由于在较长的给药期间，危重病人的液体重新分布或渗漏增加。作者认为，液体反应性试验应以合理的量(4ml /kg)和相对较短的时间范围(5-10分钟)给予，尽可能每个ICU采用标准化的方法。安全限度(例如，监测CVP的突然增加，特别是在CI没有显著改善的情况下)应始终牢记。此外，虽然FR测试是预测性措施，但临床医生应对其在床上的液体负荷试验的结果进行最终评估，记住CI的最大变化发生在液体刺激的一分钟内，并且对CVP(安全措施)变化的影响在10分钟后消失。

7.问：临床医生在什么情况下应当更加小心？
答：一些临床情况提示液体输注要谨慎。
本文罗列一些情况，此时输液需要谨慎：
1）右室功能障碍:即使是少量的液体也可能使衰竭的右心过度扩张，而且在许多情况下很难恢复。此外，右心衰与FR试验的假阳性有关。
2）左室舒张功能不全:由于左室充盈压力增加和舒张功能不全导致左房压升高时，额外的液体量可能会进一步恶化心脏功能，更重要的是，它可能会进一步增加肺循环的反压，同时降低氧合。舒张功能障碍与脓毒症的预后较差和机械通气脱机失败率较高相关。
3）急性肺损伤:肺通透性增加时，液体易向血管外空间移动，肺泡积水增加，肺水肿恶化。出于这个原因，急性呼吸窘迫综合征患者似乎受益于保守的液体策略方法。
4）肾损伤:虽然脱水是急性肾损伤的原因之一，但大多数ICU患者并不脱水。临床医生应该记住，在已经建立肾脏损害的情况下，过量的液体不能轻易清除(即通过增加利尿剂的剂量)，肾脏替代可能是唯一的选择。此外，CVP和肾脏灌注梯度升高可能降低肾脏灌注压，形成恶性循环。
5）肝脏和胃肠道:静脉充血的影响在胃肠道和肝脏水平产生类似的问题，并有加重其灌注的风险。有腹内高压风险的患者可能会因间质性液体渗漏而加重其临床状况。

8.问：不同种类的晶体有什么不同吗?
答：是的，平衡溶液可能更好，但一种方法并不适合所有患者。

晶体液体是最常用的静脉输液，可以根据电解质浓度将其分为非平衡溶液和平衡溶液。第一组包含只含有不同浓度的钠和氯的溶液(最常见的是0.9%，3%，7.5%)，强离子差等于0。相反，平衡溶液具有不同的电解质组成和正的强离子差值，范围在27(醋酸苹果酸盐和林格溶液)到50(醋酸葡萄糖溶液)之间。最近的两个单中心，实用的，多交叉试验，对比了在ICU中的危重患者和急诊的非危重患者中平衡盐(乳酸林格液或醋酸葡萄糖酸盐)和0.9%生理盐水的预后差异。在ICU患者的研究中，使用平衡晶体降低了30天内主要肾脏不良事件(住院死亡率、新的肾脏替代治疗和持续肾功能不全的综合结局)。生理盐水可能引起高氯性酸中毒，高氯性酸中毒会促使血管平滑肌的收缩，潜在地减少肾脏灌注，即使在低剂量下也会对肾功能造成有害影响。有临床前证据表明，生理盐水不仅会引起高氯血症代谢性酸中毒，还会引起炎症、低血压和急性肾损伤。

9.问：晶体和胶体有什么区别吗?
答：是的，不同类型的胶体之间有重要的区别
胶体已经被引入临床实践，因为理论上它们比晶体在血管内空间中停留的时间更长；由于溶液中大分子的存在，在循环中可产生更高的渗透压。白蛋白是一种溶解在非平衡溶液(生理盐水)中的天然胶体，明胶和HES(非平衡的Voluven®除外)是具有正强离子差的平衡溶液(范围28-56)。胶体颗粒太大，不能通过毛细管膜等半透膜；因此，理论上胶体应该比晶体在血管内空间停留的时间更长，这可能会减少给药量。然而，在危重患者中被颠覆，危重患者渗透性增加，内皮损伤、存在其他影响液体跨膜移动的因素。事实上，尽管胶体在理论上有优势，但在危重病人身上却没有表现出优势。重要的是，应区分天然胶体(白蛋白)和合成胶体。

10.问：什么时候开始反向复苏?
答：如果病人没有休克的危险就尽快

如前所述，液体过负荷的定义是在ICU入院时体重增加10%。关于液体疗法的方法，危重疾病的进展和液体给药通常分为四个阶段。初始阶段以“复苏”(或挽救)期为代表，在与组织灌注受损相关的危及生命的情况下，给予大量液体以支持终末器官灌注并维持生命体征。结果，流体平衡曲线呈快速增长曲线。这一时期之后是“优化”阶段，在这一阶段，开始根据有针对性的血流动力学和灌注变量量身定制液体，此时仍然有趋向液体正平衡的可能。第三阶段称为“稳定”，液体仅用于持续维护。此时，患者已达到累积体液平衡的峰值(体液平衡高峰)，不再处于休克状态(或处于迫在眉睫的危险)，可能一些体液已开始被调动和排出

最后一个阶段被称为“撤离”(或降级)，它比之前的阶段持续的时间要长得多，从几天到几周。它指的是与保守液体管理相关的晚期目标定向液体清除。事实上，在降级期间，重要的是实现负流体平衡，消除在危重疾病最严重阶段获得的过量液体。这是液体治疗的第四个" D "(与"药物"、"持续时间"和"剂量"一起)。在此期间，应促进口服摄入，避免不必要的静脉输液。

结论

总之，我们提供了一个简短的总结和关键问题的答案，旨在提高对危重病人的液体管理的基本知识。该手稿涵盖了适应症、给药方式和安全限制，并强调了对主动去复苏重要性的认识。

文献来源

Ten answers to keyquestions for fluid management in intensive care. Medicina Intensiva.45(2021)：552-562

经供参考，欢迎阅读原文

END

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