危重患者的中心静脉压如何测量，有什么价值，有什么局限性？

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以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo

右心房压力（Pra）是由心脏作为泵的功能（称为心脏功能）和决定血液回流到心脏的因素（称为回流功能）的相互作用决定。因此，监测Pra或其替代指标，中心静脉压（CVP），可以对血流动力学状态变化背后的机制、对干预措施的反应以及诊断的可能性有重要的了解。检查Pra描记的组成部分，特别是在呼吸机循环期间，还可以提供有关右侧心脏舒张功能、三尖瓣的状态、容量反应性和心律的信息。重要的是，从大静脉水库到心脏的压力差很小，因此，必须非常注意影响测量的技术因素。

对右心房压力（Pra）或相应的中心静脉压力（CVP）的单一静态测量并不能预测血容量或病人是否会对液体产生反应（为简单起见，除非特别提到右心房，否则我将在本文中使用CVP）。然而，这种说法忽略了CVP作为心脏作为泵的功能和血液返回心脏的回路功能的互动的一个现成的指标的价值。当正确理解时，CVP可以成为诊断和血流动力学管理的一个有价值的帮助。当CVP的趋势与心输出量的指标相结合时，对液体管理特别有用。此外，CVP不仅仅是一个单一的数字。波形提供了关于液体反应性、吸气努力、胸壁顺应性、三尖瓣能力、右心室顺应性和心脏压塞可能性的重要线索。CVP很容易获得，甚至可以通过床边检查在许多病人身上获得。有了正确的认识，测量CVP可以成为一种有用的临床辅助手段。

什么决定了Pra和CVP？

在正常的生理条件下，大静脉和右心房之间的压力差是微不足道的，Pra和CVP可以互换使用。然而，这只对中心静脉有效，对股静脉无效。中心静脉导管和右心房之间的血管也必须没有收缩。对CVP效用的讨论往往局限于它与右心前负荷的关系，并符合一种模式，即心脏被认为是循环中血流的主要决定因素。然而，CVP的作用远不止这些。正如Arthur Guyton所描述的，血流是由两个功能的相互作用决定的（图1）。一个是心脏功能。这包括右心室和左心室的功能以及它们之间的肺循环。其决定因素是心率、前负荷、后负荷和心室的收缩力。前负荷是收缩期开始前心室的最终压力，根据心室壁的顺应性设定最终的心室舒张末期容积。因此，最好以右心室收缩期开始前的最终压力来估计，而不是以平均CVP或Pra来估计。第二个功能是回流功能。它是由血管容积、静脉顺应性、静脉阻力和下游CVP决定的。血管容积有两个部分。一部分只是使血管变圆，但不拉伸血管壁；这被称为非张力容量。另一部分是拉伸弹性管壁并考虑到静脉压力，这被称为张力容量。只有张力容量决定了静脉回流。通常情况下，它约占总血量的30%。

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