腰硬联合麻醉中，“过电感”到底是刺激了哪根神经？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-6-13 21:09:16

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-6-13 21:11 编辑

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

做腰硬联合麻醉，尤其是剖宫手术的麻醉，因产妇肥胖、心理上保护宝宝不敢蜷腿等原因，体位往往达不到标准，所以在麻醉过程中有时会遇到神经刺激症状，也就是产妇说的下肢过电样感觉。我们都知道，这种情况是穿刺针位置偏了，碰到神经了。但碰到的是那根神经，很多麻醉医生也是模棱两可。今天，我们来捋一捋腰硬联合麻醉中神经并发症那些事。

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2023-6-13 21:07 上传

脊神经

脊神经共31对，每对脊神经连于一个脊髓节段，由前根和后根组成。前根是运动神经，后根是感觉神经。所有脊神经都经同序数椎体上方或下方的椎间孔穿出椎管或骶管，形成特定的位置关系。脊神经干很短，出椎间孔后立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支。

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神经损伤的部位有哪些？

脊神经分支、脊髓、脊髓圆锥、脊神经前后根、和马尾。

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不同位置神经损伤临床表现的特点

1、脊神经分支损伤的临床症状为单侧、疼痛、感觉异常、肌力减退、单节段神经根分布区域功能异常。

2、脊髓损伤常表现为感觉、运动分离（一侧感觉障碍，对侧运动障碍）和浅感觉、深感觉分离。

3、脊髓圆锥由S3-5、尾神经共4对脊神经组成，其损伤表现为鞍区感觉异常，大小便功能异常，无下肢感觉、运动神经障碍。

脊髓圆锥下极位于T12～L1之间，其中大多数在 L1平面，其周围有马尾神经将其包围。此解剖学特征决定了圆锥周围损伤为马尾及脊髓圆锥混合伤为主。但马尾神经与脊髓圆锥的组织性质不同，前者属于周围神经，对外力的缓冲力强，后者属于中枢神经较固定，对外力的缓冲力差。故虽然同样受到创伤，可仅出现脊髓圆锥损害。

4、脊神经前根为运动神经，后根为感觉神经，前根损伤表现为单侧的感觉正常，单节段支配区域肌力异常；后根损伤表现为单侧的肌力正常，单节段支配区域感觉异常。

5、马尾由L2-5、S1-5、尾神经共10对脊神经组成，损伤症状多为双侧、一侧重，多节段（多见）或单节段支配区域感觉、肌力异常，主要表现为不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。

临床实践
临床工作中，碰到较多的情况往往是穿刺或者置管过程中，病人下肢电击感。

研究显示，穿刺或置管过程中出现的下肢电击感，常为刺中脊髓膜支引起。发自脊神经前支的脊髓膜支，经椎间孔再返回入椎管内后，迅速分为横支、升支和降支，分布于硬脊膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处。

因为脊髓膜支本身很细，其分支分布范围局限，即使损伤脊髓膜支，所产生的征象也轻微，易被忽略，或只是遗留穿刺点部位轻度疼痛不适，短时间内即自行消失。

而当穿刺或置管中出现明显电击放射感时，提示穿刺针或导管前端刺及了脊神经的后支（背侧支），多数仅触及脊神经鞘膜。其术后遗留明显的后遗症（例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧，足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”），界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。症状可遗留1~6个月，症状的轻重取决于穿刺置管的力度大小，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。

此处有疑惑点是什么呢，临床中若有患者腰硬联合麻醉后出现大腿外侧区域麻木，则不好解释。因为阅读文献会发现，脊神经后支综合征患者症状中疼痛可向大腿放射，但不超过膝关节，腰臀部可有麻木，但无下肢麻木，疼痛部位区域模糊，没有明确界限。

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2023-6-13 21:07 上传

具体后支神经走行部位如下：后支内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。

L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵达臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。上4对骶神经后支出骶后孔，第5骶神经神经后支出骶管裂孔。其中上三对骶神经外侧支构成臀中皮神经，分布于臀中部皮肤。

怎么治疗？

若腰硬联合麻醉中出现了暂时性神经综合症，一般轻微而且有自限性，会自愈。如果严重，目前临床上最好的办法就是对症处理，给予高压氧、消炎镇痛药、糖皮质激素类药、维生素B12、结合理疗等，减轻症状，加速神经恢复。

另外，研究显示：在硬膜外腔注射局麻药时，加用免疫抑制作用的类固醇激素（如地塞米松）和营养神经的维生素B12，可以及早在神经受损处周围形成有效的药物浓度，起到稳定细胞，减轻炎症反应和促进神经修复的作用，从而减少或减轻发生异感的椎管内术后神经并发症。

END

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