麻醉医生和麻黄碱，到底是谁送走谁？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-11 12:48:42

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-11 12:52 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者vision麻醉眼界

近期，广东省药学会官网发布了《超药品说明书用药目录（2023年版）》，其中便提到了麻醉科医师每天都会使用的经典药物——麻黄碱。麻黄碱的历史悠久程度，似乎已超越了大部分麻醉科医师的年龄，是名副其实的老药。

很多人不禁要问

这个药天天都见

有什么稀奇的

怎么还上了超说明书用药目录呢

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麻醉科医师可能存在的困惑

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Q1、麻黄碱到底怎么用？

静脉、皮下或肌内注射均可以。既往部分医生认为麻黄碱作为毒麻药物，需要严格按照说明书用药，因此对麻黄碱置若罔闻，生怕出现医疗事故，各类观点争锋相对。

其药物说明书中清楚地写道：①常用量，皮下或肌内注射一次15~30mg，一日3次；②极量，皮下或肌内注射一次60mg，一日150mg。而在第5版《现代麻醉学》中提到，麻黄碱的常用方式为：①静脉注射2.5~25mg；②肌内注射25~50mg。书本与指南中所提到的静脉推注麻黄碱难道是错误的吗？如今最新发布的“超说明书用药目录”似乎姗姗来迟，补充了静脉注射的途径。其实大家都知道，麻黄碱使用存在两个适应症：椎管内麻醉和慢性低血压，实际广泛应用于临床上各种低血压，尤其是各种麻醉后的血压急性降低。

Q2、麻黄碱为何不受部分麻醉科医师的待见？

然而矛盾真的只单单存在于用药途径上吗？在患者出现低血压时，皮下或肌内注射麻黄碱的起效时间长，试问哪位麻醉科医师不着急上火？而麻黄碱静脉推注起效迅速而又持久，在药物匮乏的年代似乎就没法考虑如此多的因素了。当然随着时代发展，不断有新的血管活性药物出现，麻黄碱已不是作为首选药物，并且精一药物还要开具专属红处方，可能也是部分医生不愿使用的原因。

Q3、麻黄碱何时开始超说明用药？

小编在询问了70后与80后的几位麻醉科医师后发现，麻黄碱静脉推注的用法从何时开始已无法追溯，也就成为了所谓的“经验性用药”，并且一切都是这么自然地出现在了各类指南与教科书中，相信每一位刚进入麻醉科的医生都经历过在老师的指导下为患者推注麻黄碱。

麻黄碱的药理作用

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作用机制

麻黄碱为拟肾上腺素药，可直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对α和β受体均有激动作用。药效较肾上腺素持久；能松弛支气管平滑肌、收缩血管；有显著的中枢兴奋作用。

耐受性

所有拟交感神经胺类药物均能产生耐受或快速脱敏，因此麻黄碱在使用过程中也会产生耐受性，其机制可能与患者体内NE储备耗竭有关。麻黄碱通过促进交感神经末梢释放儿茶酚胺提升血压，若交感神经末梢，没有可释放的儿茶酚胺储存，则此时用麻黄碱即宣告失效。此时应使用能直接激动儿茶酚胺类的药物。

麻黄碱与伪麻黄碱的比较

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麻黄碱应用更新

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小编整理了近年来麻黄碱的研究成果更新，仅供大家参考，如有不当之处，还请广大读者批评指正。

麻黄碱对改善脑循环，可能更具有优越性

Koch KU等人在2021年发表于Anesthesiology的一项单中心、双盲、随机临床试验中，24例脑肿瘤患者被随机分为麻黄碱组和去氧肾上腺素组，在给药前和给药期间分别给予血管升压药物，并进行磁共振成像（MRI）。研究结果发现，麻黄碱和去氧肾均能达到相似的手术平均动脉压（MAP）需求，与去氧肾上腺素相比，麻黄碱显着增加了两个区域的脑血流量，麻黄碱与瘤周和对侧脑组织氧张力的显着改善相关。

综上表明，麻黄碱与纯α肾上腺素能激动剂（去氧肾上腺素）相比，它在改善大脑宏观和微观灌注和氧合方面具有优越性。由García PS等人发表于同期Anesthesiology的编者评论认为，上述研究术中磁共振成像对于实时辅助药物决策无法在临床大量应用，花费太高。García PS等人强调脑血氧饱和度监测仪使用具有局限性，脑电双频指数（BIS）监测和脑电图（EEG）等可能也有助于诊断术中低血压的病因。

麻黄碱在儿科手术的应用

既往有专家建议和综述指南认为，麻黄碱是否能用于小儿的观点是有争议的，即便按照说明书成人参考剂量（0.1mg/kg）的标准给小儿用药，也往往得不到满意的升压效果，只能靠经验性用药解决问题。这种矛盾引起了医学权威机构的重视，在2014年，欧盟在其成员国内开始实施“低干预度临床试验”（low-intervention clinical trial），即可以对特殊群体进行超说明书的较低剂量药物干预试验，为此促进临床医师进行更多的临床实践研究。

为此，由Szostek AS等人在2023年发表于Br J Anaesth的一项多临床中心、前瞻性、随机对照，开放标签的剂量递增试验，这项有关使用麻黄碱治疗6月以下新生儿全麻诱导后低血压的研究指出，成人推荐的麻黄碱剂量（0.1mg/kg）常常无法治疗新生儿和6个月以下婴儿全身麻醉诱导后的低血压。研究结果认为，小儿麻黄碱的最佳剂量为1.2mg/kg。

麻黄碱在产科麻醉的应用

由Xue X等人在2023年发表于J Obstet Gynaecol Res的有关使用血管活性药物预防剖宫产期间脊髓低血压的研究指出，5~10mg麻黄碱和13~16μg去甲肾上腺素预防性推注可能是预防脊髓性低血压的最佳剂量，且对孕产妇和新生儿结局影响最小。

由Pouryaghobi SM等人在2021年发表于Ann Med Surg（Lond）、使用麻黄碱联合5%利多卡因预防剖宫产期间椎管内麻醉低血压的研究指出，使用利多卡因进行脊髓麻醉后MAP降低是常见的现象，使用20mg麻黄碱可有效降低围手术期低血压的发生率。

麻黄碱依赖的相关问题

麻黄碱的毒性与成瘾性被认为主要通过对中枢神经系统的作用来引起行为影响。由Duan S等人在2020年发表于Behav Brain Res的一篇动物研究发现，长期接触麻黄碱可能会引起神经毒性，并导致神经行为障碍，同时伴有前额皮质和海马促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）上调。CRF系统在调节成瘾药物引起的行为效应中发挥着重要作用。研究结果表明，麻黄碱神经毒性可导致大脑皮层神经元损伤，导致某些神经行为异常，并且前额叶皮层和海马体中的CRF表达因麻黄碱暴露而升高。

因此长期大量使用麻黄碱可引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等不良反应。而因为伪麻黄碱对心血管和中枢系统的兴奋作用明显弱于麻黄碱，用于治疗时，其加快心率、升高血压、中枢兴奋等不良反应也会相对较轻。

抗类风湿关节炎的治疗

Ahsan H在2021年发表于Pak J Pharm Sci、一篇关于使用麻黄碱治疗类风湿关节炎的研究指出，麻黄碱能显著抑制这些炎症标记物（如PGE2和TNF-α）的水平。麻黄碱通过减少促炎细胞因子（PGE2和TNF-α）发挥抗关节炎作用。然而该研究仅在药理学角度认为麻黄碱可以作为抗风湿药物存在，临床应用与药物管理等问题仍需进一步的研究。

最后来自于麻醉科医师的吐槽

家人们，谁懂啊，不仅要开红处方，而且瓶子小还不能丢了。

是啊，辛辛苦苦忙活大半天，血压是搞平稳了！瓶子不见了！还要翻垃圾堆找瓶子！

哎，麻醉医生的日子难过啊！找瓶子次数多了，我就不想用麻黄碱了，先用其他普通升压药吧……

参考文献

[1]邓小明，姚尚龙，于布为，黄宇光，等.现代麻醉学.5版.北京：人民卫生出版社，2021.

[2] Koch KU, Mikkelsen IK, Espelund US, Angleys H, Tietze A, Oettingen GV, Juul N, Østergaard L, Rasmussen M. Cerebral Macro- and Microcirculation during Ephedrine versus Phenylephrine Treatment in Anesthetized Brain Tumor Patients: A Randomized Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology. 2021 Nov 1;135(5):788-803. doi: 10.1097/ALN.0000000000003877. PMID: 34344019.

[3] García PS, Brown CH. Phenylephrine or Ephedrine for Intraoperative Hypotension? Consider the Cerebral Microcirculation. Anesthesiology. 2021 Nov 1;135(5):775-777. doi: 10.1097/ALN.0000000000003975. PMID: 34597387.

[4] Szostek AS, Saunier C, Elsensohn MH, Boucher P, Merquiol F, Gerst A, Portefaix A, Chassard D, De Queiroz Siqueira M. Effective dose of ephedrine for treatment of hypotension after induction of general anaesthesia in neonates and infants less than 6 months of age: a multicentre randomised, controlled, open label, dose escalation trial. Br J Anaesth. 2023 May;130(5):603-610. doi: 10.1016/j.bja.2022.12.006. Epub 2023 Jan 12. PMID: 36639328.

[5] Xue X, Lv X, Ma X, Zhou Y, Yu N, Yang Z. Prevention of spinal hypotension during cesarean section: A systematic review and Bayesian network meta-analysis based on ephedrine, phenylephrine, and norepinephrine. J Obstet Gynaecol Res. 2023 Jul;49(7):1651-1662. doi: 10.1111/jog.15671. Epub 2023 May 12. PMID: 37170779.

[6] Pouryaghobi SM, Mashak B, Kabir K, Hajimaghsoudi L, Ahmadinejad M. Comparison of an ephedrine infusion with lidocaine %5 for prevention of hypotension during spinal anesthesia in cesarean section. Ann Med Surg (Lond). 2021 Dec 7;73:103136. doi: 10.1016/j.amsu.2021.103136. PMID: 34917352; PMCID: PMC8666525.

[7] Duan S, Xie L, Zheng L, Huang J, Guo R, Sun Z, Xie Y, Lv J, Lin Z, Ma S. Long-term exposure to ephedrine leads to neurotoxicity and neurobehavioral disorders accompanied by up-regulation of CRF in prefrontal cortex and hippocampus in rhesus macaques. Behav Brain Res. 2020 Sep 1;393:112796. doi: 10.1016/j.bbr.2020.112796. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32634541.

[8] Ahsan H, Irfan HM, Alamgeer -, Asim MH, Ur Rahman MS, Imran MZ, Bashir S, Naqvi F, Hafeez R. Therapeutic appraisal of ephedrine against rheumatoid arthritis: A new indication. Pak J Pharm Sci. 2021 Jul;34(4(Supplementary)):1549-1554. PMID: 34799331.

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