黄河教授：破解血压背后的密码——血压管理的三种方式

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以下文章来源于vision麻醉眼界，作者黄河

血压是一项极为重要的生命参数，其涉及到血液循环、内环境稳态、器官功能等多个方面。然而，血压只是表象，血压背后隐藏着更为深层次的机理。在本文中，将由黄河教授探讨血压背后的密码，从宏观到微观，逐步揭开血压变化背后的神秘面纱。希望通过更深层次的研究，更好地理解血压的变化，为广大麻醉科医师的临床治疗提供更为准确的指导。

01、我们为什么要关注血压？

麻醉科医师在手术期间需要采取措施来保护患者的重要器官功能，其中最重要的一种方式是循环监测与管理。循环管理的第一种方式是以血压控制为目标，通过补液和使用血管活性药物来调节患者的血压。

血压的基本概念

血压是指血液在血管内流动时作用于单位面积血管壁的侧压力，其是推动血液在血管内流动的动力。常用的血压指标包括体循环压力与肺循环压力，其计算公式分别为：体循环压力=平均动脉压（MAP）－中心静脉压（CVP）=K×心排血量（CO）×全身血管阻力（SVR）；肺循环压力=肺动脉压（PAP）－肺毛细血管楔压（PCWP）=K×CO×肺血管阻力（PVR）。

循环压力出现下降，是CO、SVR或PVR其中一项或者二项同时下降的结果。普通患者可以通过升高其中任意一项或者同时升高这些指标来提升血压；而危重患者或特殊手术则需要考虑心肺功能、手术需要和组织灌注来维持血压的稳定。因此，麻醉科医师必须明确哪种因素会导致血压发生变化，及时进行病因治疗；同时也必需明确血压变化会导致什么后果，及时进行相应的器官保护和内稳态调节。

血压的影响因素

血压与灌注、代谢、心脏负荷、血管破裂、高灌注水肿等问题密切相关。例如心肌的血供主要依赖于心脏舒张期灌注；舒张压（DBP）过低会使心脏舒张期的有效灌注不足，引起血流减少和潜在的心肌缺血；脑灌注压会受到MAP的影响，等于MAP与颅内压（ICP）之间的差值；肾灌注压变化则会受到MAP、交感神经张力、使用缩血管药物等的影响。其他血压变化的相关因素还包括：无氧代谢、酸中毒以及乳酸增高，可能会导致患者出现如心脑血管意外、器官损伤、认知功能障碍、内环境紊乱等多种常见的临床症状。

以一类特殊（接受颅脑疾病介入治疗）患者为例，2016年版的《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》中指出，在急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理中，血压管理是核心目标。指南推荐采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3分钟测量1次。血管再通前应维持收缩压（SBP）在140~180mmHg，DBP＜105mmHg。有研究表明，过高（SBP＞200mmHg）或过低（DBP＜120mmHg）的血压是此类患者不良预后的独立预测因素。

此类患者麻醉诱导期间避免血压下降幅度超过基础值的20%。当发现导致低血压的因素如血容量不定（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等应进行及时治疗。血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素；对于心功能不全患者可给予正性肌力药物，如多巴胺等。闭塞血管再通后，与神经介入医师沟通确定降压目标，但控制血压下降程度不应低于基础值20%。

02、血压管理的第一种方式：器官保护

笔者将由病例入手，体现寻找病因、明确诊断，从而进行正确的循环治疗的重要性。

一例肝部分切除术的循环管理

病例摘要：患者，男性，54岁，身高170cm，体重74kg

既往史：既往有高血压、糖尿病、冠状动脉疾病病史，左室射血分数（LVEF）为35%，因“肝癌”入院拟行择期肝部分切除术。

术前生命体征如下：BP：150/85mmHg，心率（HR）66次/分；呼吸频率14次/分

手术麻醉经过：该患者的麻醉方式为气管插管全麻，诱导使用药物为：丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.9mg/kg。诱导麻醉后放置监测仪，持续监测动脉血压和CVP（初始8mmHg），吸入异氟醚与氧气（O2）、笑气（N2O）混合气体维持麻醉。

手术开始后2小时，麻醉科医师注意到患者的生命体征发生变化：BP降至95/44mmHg，心电图显示窦性心律，HR升至 126次/分，心电图波形提示ST段无改变，CVP为7mmHg。术中失血量约为600ml，尿量30ml。遂给予500ml胶体液行液体冲击治疗，但患者的血流动力学参数无明显改善。后连接心排量及压力监测传感器。显示CO 1.9L/分（心指数为10L/分/m2）。每搏量（SV）降为25ml（每博指数13ml/m2），每搏量变异度（SVV）为20%。再次给予液体输注，每次250ml（共750mL），将CO增加为2.5L/分，SVV改善到10%，但是SV仍然较低（40ml）。BP为99/54mmHg，HR 110次/分。遂静脉滴注肾上腺素，根据血流动力学参数来调整滴速。CO增加到5.1L/分，生命体征恢复到接近正常值（BP 125/67mmHg，HR 102次/分，CVP 6mmHg）。术毕心肌酶谱检查显示：肌钙蛋白I（cTnI）升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，与心肌缺血的情况一致。

复盘病例：肝脏切除手术时通常会伴随明显的失血，最初的处理往往是使用液体复苏疗法来恢复有效循环血容量。如果血流动力学指数没有改善，继续增加液体负荷可能是有害的，因该患者的左室功能很差（LVEF为35%），不明智且过度的液体替代治疗可能会导致充血性心力衰竭。且该患者的CO和SV低、SVV超过10%，血容量低与SVV变大存在相关性。尽管进一步增加液体或改善SVV，CO仍然很低，提示患者的心脏收缩功能差。复盘该病例可知，通常的补液+输注血管活性药物的治疗手段并不正确，正确的干预方法是通过静脉给予肾上腺素以提供收缩性支持，从而改善心功能。

一例Bland-White-Garland（BWG）综合征患者的循环管理

BWG综合征的定义：左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）是一种罕见但是严重的先天性心脏病，最早由Bland、White、Garland三人在1933年描述了这种先天性心脏病的临床表现，所以ALCAPA又称为BWG综合征。其特征为冠脉氧供失衡导致缺血性心脏病、心绞痛，甚至死亡。根据左-右冠状动脉间侧支循环是否建立来看，如果左、右冠状动脉间无足够的侧支血管，随着出生后肺血管压力及阻力逐渐下降，左冠状动脉出现严重供血不足，导致左心室功能降低、左室及二尖瓣瓣环扩张、乳头肌缺血和心肌梗死，并导致二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全又加重患者心力衰竭，形成恶性循环。在80%~90%的BWG病例中，心源性猝死常发生在出生后第一年内。如果左、右冠状动脉之间存在足够的侧支循环，只有大约10%~15%的患者能够存活到成年。

案例展示：笔者所在的重庆医科大学附属第二医院曾经接诊了一名53岁的BWG综合征患者，入院拟择期行胆总管切开术。该患者为全球第二例患有BWG综合征的成年患者行非心脏手术的病例，该病例报告于2019年刊登在J Pain Res，详细介绍了笔者团队的麻醉管理过程。

该患者在住院期间发生过2次心脏停跳，因此医疗团队就该患者能否进行手术进行了讨论，提出针对该患者的围术期循环管理的核心问题如下：保障该患者左冠动脉的血流灌注取决于几个要素的相互作用——HR、前后负荷、室壁张力。右冠状动脉交通支的血流是灌注主力，应如何保证右冠血流不会进入肺动脉，肺动脉的血不进入左心室心肌？

在此情况下，可以根据流体动力学经典公式泊肃叶定律（Poiseuille定律）来估算冠脉血流[Q=π×r^4×Δp/（8ηL）]，其中π、η（血液粘滞度）、L（血管长度）均为常数，该患者冠脉极度扩张r（冠脉半径）难以进一步调整，因此麻醉科医师要明确灌注目标是△p（两点之间压力差）。由于该患者的心脏结构特殊性可以发现，其主动脉根部压力=右冠状动脉压力，肺动脉压力=左冠状动脉压力。因此，当主动脉根部压力与肺动脉压力两者相等时（即△p=主动脉根部压力－肺动脉压力=0），右冠脉血流不会进入肺动脉，肺动脉血流也不会进入左心室心肌。根据上述条件，笔者团队在已知该患者肺动脉压为56mmHg后，采用慢诱导方式，泵注去甲肾上腺素，将患者的MAP调节至56mmHg。诱导后使用经食道超声心动图（TEE），调节肺动脉压与MAP接近后进行手术。

03、血压管理的第二种方式：利用可视化技术

如今超声设备发展迅速，许多监测参数可以支持麻醉科医师进行判断，例如：容量、右心房压力、腹腔压力、心包腔压力、胸腔压力、呼吸模式等。因此，通过利用先进的技术手段获取更为深层次的参数指标，调节患者循环稳定成为麻醉科医师管理循环的第二种方式，深挖患者血压变化的原因后，进行病因治疗。

下腔静脉（IVC）直径的评估

IVC直径是评估血容量和血液循环状态的指标之一。自主呼吸时，塌陷率（CI）=（最大径－最小径）/最大径×100%；机械通气时，扩张率（DI）=（最大径－最小径）/最小径×100%；当血容量不足时，IVC直径会缩小，而当血容量过多时，IVC直径会扩大。

在常规的超声检查中，IVC的内径可以在呼气末或吸气末进行测量。呼气末IVC直径通常用于评估患者的血容量状态。自主呼吸末IVC直径＜10mm和机械通气模式下IVC直径＜15mm提示容量不足；IVC充盈而固定，直径＞20mm则提示容量超负荷。任何通气状态下，IVC直径＜1cm或IVC完全塌陷均提示容量不足，补液反应性良好。

左心室舒张功能评价的指标

2020年版的《超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南》中提到，评估左心室舒张功能的指标分为主要指标和次要指标。主要指标包括：①二尖瓣舒张期血流速度（E峰、A峰）；②二尖瓣E峰减速时间（DT）；③二尖瓣环侧壁和间隔运动速度（e'）；④平均E/e'值；⑤左房最大容量指数（LAVI）；⑥肺静脉血流S波、D波及S/D值；⑦肺静脉Ar波持续时间；⑧三尖瓣最大反流速度（TRVmax）。次要指标包括：①彩色多普勒M型测量血流传播速度（Vp）；②等容舒张时间（IVRT）。其他指标包括：①左房整体纵向应变；②负荷超声心动E。

左心收缩功能的评估

M型超声心动图　在标准的胸骨左缘左室长轴切面进行M型采样，测量左室舒张末期内径（Dd）和收缩末期内径（Ds），通过公式可计算得出心室舒张末期容积（EDV）、心室收缩末期容积（ESV），SV以及CO等多项参数。

多普勒超声心动图　通过测量胸骨旁左心长轴切面测量主动脉瓣口直径（D），VTI为心尖五腔切面根据脉冲多普勒获得的主动脉口血流频谱计算的流速-时间积分，后根据公式：SV=π×（D/2）2×VTI，可计算得出流出道的SV与CO。

Simpson法　通过测量心尖部四腔和二腔切面，可得到左室舒张末期容积（LVEDV）与左室收缩末期容积（LVESV），通过容积差值可计算出SV与CO，公式为：SV=LVEDV-LVSDV。

04、血压正常，微循环灌注就好吗？

微循环障碍

O2进入人体后的运输顺序为：肺泡、肺毛细血管、动脉、小动脉、毛细血管、组织间隙，最后到达线粒体进行有氧呼吸。人体正常的微循环可以进行代谢产物的物质交换，使细胞代谢得到改善。

那么在血压正常的情况下，患者微循环的灌注就一定好吗？在笔者团队的观察中发现，患者血压变化不明显的情况下，仍会发生微循环功能下降的表现如：乳酸（Lac）增高、小血管密度明显降低、血管发生闭塞，以及血流流动性降低，呈现不均一性。如果患者出现顽固性低血压，针对微循环不良的血管丛进行探寻可以发现，功能毛细血管此时呈不连续性，血液处于瘀滞状态。此外，笔者团队发现，发生微循环障碍时，正常流动的血管旁有不流动的血管存在，是分布性休克的典型标志。

激光散斑血流技术的应用

激光散斑血流技术是实时监测活体器官组织微循环血流灌注量的可视化技术，笔者团队目前已在手术中尝试应用。脑血流、肿瘤微血管壁、下肢血管、肠系膜微循环以及肾皮质血流监测等均可应用，并且能协助外科医生观察断端或吻合口的血供情况。在缺血型脑损伤的模型中，使用激光散斑血流技术可以清晰看到脑皮质的血流分布，包括血管结扎前后以及患者恢复后的血流分布情况。

“大循环-微循环”偶联

综上，笔者推荐麻醉科医师在进行循环管理时使用“大循环-微循环”偶联的管理方式（图）。

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