专家意见 | 老年衰弱患者围术期管理专家意见

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以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者CGS麻醉学分会

老年衰弱患者围术期管理专家意见

中国老年医学学会麻醉学分会

通信作者：杨建军

Email: [email protected]

衰弱（frailty）是一种由身体多个系统功能衰退导致的机体抵御能力下降的状态，与失能和死亡等不良结局密切相关[1-2]。随着我国人口老龄化的加剧及外科和麻醉技术的发展，接受手术的老年衰弱患者逐年递增[3]。由于衰弱具有潜在可逆性，早期识别并予以干预，可提高衰弱患者对抗手术等应激的能力。为了更好地指导和规范老年衰弱患者围术期管理，中国老年医学学会麻醉学分会组织相关专家，基于现有的文献资料证据与临床经验，制定《老年衰弱患者围术期管理专家意见》，为临床医师提供参考。

1 衰弱的流行病学

1.1 衰弱的发生率
由于年龄划分、衰弱评估工具、衰弱的定义以及手术对机体影响程度不同，老年手术患者衰弱的发生率存在较大差异。我国社区65～74岁老年人中衰弱发生率约6%，75～84岁老年人发生率约15%，85岁以上发生率约25%，住院老年人发生率约30%[4]。非心脏手术老年患者衰弱的发生率为2%～45%，其中急诊手术约26%，骨科大手术约41%；心脏手术中，主动脉瓣狭窄手术老年患者衰弱发生率约26%～68%[5-6]。

1.2 衰弱的危险因素
衰弱是一种复杂的多因素临床综合征，其发生发展与细胞因子、年龄、营养状态、性别、共病与药物、心理健康状况及疼痛等因素有关[4, 7-10]。针对危险因素采取积极的防治措施，是改善老年衰弱患者术后不良结局的关键。

1.2.1 细胞因子
白细胞介素-6、CX3C趋化因子1、生长分化因子-15C、XC趋化因子10等，主要通过炎症反应、钙稳态失衡、线粒体与神经肌肉接头功能障碍等介导衰弱的发生发展。

1.2.2 年龄
老龄是衰弱的独立危险因素之一，随年龄增加，衰弱的发生率增高，这与增龄相关器官退行性变、肌肉量和强度降低、储备能力下降、血管功能降低、体内炎性介质增加以及激素代谢紊乱等相关。

1.2.3 营养状态
机体营养状态是衰弱的一个重要调控因素，衰弱会导致营养不良，而营养不良又会增加肌少症与跌倒等相关不良结局的发生，从而加剧衰弱的发生和发展。

1.2.4 性别
女性是衰弱的易感人群，主要原因是绝经后妇女雌激素水平迅速下降，对神经肌肉功能和姿势稳定性以及心脑血管等方面产生负面影响，导致老年女性衰弱发生率增高。

1.2.5 共病与药物
部分慢性或亚临床疾病与衰弱的发生率呈显著相关性，机体并发系统疾病数目越多，衰弱的风险越大。此外，抗胆碱能药物和抗精神病药物可能增加衰弱发生；过度使用质子泵抑制剂可引起维生素B12缺乏、钙吸收减少，从而导致衰弱的发生。

1.2.6 心理健康状况
合并焦虑、抑郁、睡眠障碍的老年人群较同龄人群衰弱的发生率高。

1.2.7 其他
衰弱的危险因素还包括疼痛、炎症反应及内环境紊乱等。

2 老年衰弱与术后不良结局

衰弱与老年手术患者不良结局密切相关，包括术后并发症发生率增加、住院时间延长、甚至死亡率升高等[11]

2.1 衰弱对老年患者术后近期不良结局的影响
在择期手术老年患者中，衰弱患者术后发生谵妄的风险为非衰弱患者2.14倍[12]。在心脏手术中，老年衰弱患者术后谵妄发生率为48%，明显高于非衰弱患者的13%[13]。并且衰弱患者住院时间更长、术后30 d死亡率更高。行胃癌根治术的老年衰弱患者术后30 d肺部感染率增加至14.7%[14]。衰弱患者行急诊手术出院后30 d再入院及死亡风险分别增加1.36倍与1.99倍[15]。

2.2 衰弱对老年患者术后远期不良结局的影响
非心脏手术老年衰弱患者术后1年死亡风险显著增加[16]。一项针对心肺转流下行主动脉瓣置换术患者的研究表明：衰弱是术后1年死亡率增加的独立危险因素[6]。对于急诊手术的老年患者，衰弱较非衰弱患者术后90 d死亡率增加80%[17]。同时术前合并衰弱的老年患者，术后1年生活质量更低[18]。

鉴于衰弱与手术患者不良预后密切相关，术前衰弱评估可为临床/麻醉科医师提供额外且有价值的风险预测信息，并对衰弱进行识别、危险分级与治疗调控，从而改善高危患者的预后[19]。因此，建议将衰弱筛查作为患者术前访视的重要组成部分。

3 老年衰弱患者术前评估与优化

3.1 衰弱评估
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）是识别老年综合征及评估老年人健康状况的可靠实用工具[20]。其中，衰弱评估是CGA的重要组成部分，合理的评估方法能帮助麻醉科医师尽早识别衰弱患者并预测其不良结局。目前衰弱评估量表种类繁多，但尚无评估的“金标准”。临床上衰弱评估量表主要包括Fried表型、FRAIL量表、临床衰弱量表（clinical frailty scale, CFS）、衰弱指数（frailty index, FI）及Edmonton衰弱量表（Edmonton frail scale, EFS）[21]等。

3.1.1 Fried表型
Fried表型包括以下5个指标：体重减轻、握力下降、疲乏、活动量下降以及行走速度减慢[21-23]。共5分（每项0或1分），0分为非衰弱状态，1～2分为衰弱前期，3分及以上则为衰弱。

3.1.2 FRAIL量表
FRAIL量表包含5个评估指标，0分为非衰弱状态，1～2分为衰弱前期，3分及以上则为衰弱。这种评估方法较为简易，更适合快速临床评估[23-24]。

3.1.3 CFS量表
CFS量表是临床最常用的衰弱评估量表，根据患者的共存疾病情况、自理能力及功能表现等分为9个等级，等级越高，衰弱程度越重[21, 25]。

3.1.4 FI
FI是缺陷积累模型的直接应用，从症状、体征、疾病、残疾及实验室检查等多个指标（至少30个）评估衰弱，FI=健康缺陷项目分值/总分（FI<0.08为无衰弱，0.08≤FI<0.25为衰弱前期，FI≥0.25为衰弱）。FI评估较为全面，敏感度高，但是评估指标较多，所需时间较长，临床可操作性较差[25-26]。基于此，临床通常采用改良衰弱指数mFI-11[26]。

3.1.5 EFS量表
EFS评估量表以问卷调查形式评估患者的9个方面，总分17分，其中≤5分为无衰弱，6～11分为中度衰弱，12～17分为严重衰弱[21, 27]。EFS简单易评，操作性强，更适用于非老年医学专业的调查者对门急诊和住院患者的快速筛查，可有效预测死亡率和术后并发症。但EFS评估需要至少一位专业的医师。

目前临床可用的衰弱评估量表种类较多，各有优缺点，因此要根据受试人群特点和临床目的选择合适的评估方法[21， 28-29]。总体而言，CFS因易操作、耗时短、有效性高等优势被推荐用于老年患者术前衰弱的评估与筛查。

3.2 术前衰弱患者的优化
目前认为，衰弱及衰弱前期可逆转，及早评估、及早防控是延缓衰弱的有效措施。术前对患者全面评估后，通过多学科（外科、麻醉科、老年医学科、康复医学科及护理等）协作进行早期临床干预，包括营养优化、康复运动、共病治疗与合理用药、心理与认知功能优化等[30]，以达到预康复目的。同时，术前预康复方案制定应个体化，根据患者的基线功能状态、共病及认知/心理状况予以调整。对于难以通过术前优化治疗改善衰弱状态的急诊手术患者，可通过早期识别衰弱，及时调整诊疗方案以改善患者预后。

3.2.1 营养优化
（1）营养筛查和评估。营养不良在老年衰弱患者中较为常见，在衰弱的发生发展中起到至关重要作用[31]。营养干预是预防老年人衰弱的重要手段之一，能改善营养不良衰弱老人的基础情况，有效降低病死率。目前常用于老年人营养风险筛查的方法主要有以下4种：①主观整体评估量表（subjective global assessment, SGA）；②营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool, MUST）；③营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002, NRS2002）；④微型营养评定简表（mini nutritional assessment short form, MNA-SF）。其中，NRS2002应用最为广泛，主要包括三方面内容：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（年龄≥70岁者加1分）；总分0～7分，≥3分提示患者有营养不良的风险。6个月内体重减少>10%～15%、BMI<18.5 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L（与肝肾功能异常无关）中符合一项以上的患者，需进行营养干预。

（2）能量及蛋白质摄入。老年人能量推荐目标量为84～126 kJ·kg-1·d-1，低体重老年人按照实际体重120%计算，肥胖老年人按照理想体重计算。补充蛋白质特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物，可增加老年人肌肉含量进而改善衰弱状态。对于肾功能正常的老年患者，蛋白摄入量推荐目标量为1.0～1.5 g·kg-1·d-1，其中优质蛋白占50%，以乳清蛋白最优。应结合老年人饮食与所患疾病特点，制定个体化的合理饮食计划，确保营养均衡，易于消化吸收。

（3）维生素与微量元素补充。衰弱患者应注意维生素及微量元素的摄入，如维生素A、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素D、维生素E以及硒等[32]。

（4）纠正贫血。老年衰弱患者术前合并贫血较为常见，与术后并发症及死亡率增加相关[33]。建议术前4周开始口服铁剂纠正贫血，隔日给予口服铁剂80～100 mg，以增加吸收量，减少胃肠道不良反应，并提高患者依从性。巨幼红细胞性贫血患者应建议口服叶酸或维生素B12，促红细胞生成素可能降低术中输血量与术后贫血发生率[34]，但基于目前的证据，尚不推荐作为贫血治疗的一线选择。此外，贫血纠正应个体化，围术期应尽可能改善患者术前血红蛋白以达到正常水平。

3.2.2 康复运动
体能活动和锻炼是提高老年人生活质量和机体功能的最有效方法，可以改善躯体功能，提高生活质量、心理健康以及对受伤和跌倒等应激事件的抵抗能力，建议为衰弱前期或衰弱老年人提供多方面的锻炼计划[32]。

（1）多模式运动锻炼。运动锻炼是预防及治疗衰弱状态的有效措施。根据患者情况在床上卧位、坐位，坐在椅子上以及站立和行走等姿位下运动；推荐采用阻抗运动和平衡运动等多种运动方式。为改善老年衰弱患者的下肢肌力和平衡能力，建议每周3次，每次30 min的有氧运动，常见运动形式包括散步、太极、八段锦等。

（2）主动深呼吸、咳嗽锻炼。深呼吸练习或吸气肌肉训练也是衰弱患者康复方案的推荐组成部分，可明显降低术后肺部并发症的发生率[35]，有助于胸科手术患者的术后康复，对腹腔镜手术患者也有益。术中由于患者体位及全麻插管等因素，术后肺组织内往往出现较多分泌物，若不通过主动咳嗽和呼吸功能锻炼将这些痰液排出，易导致肺不张与肺部感染。因此，术后除常规实施手法肺复张外，还需尽早进行深呼吸、咳嗽锻炼以及坐位和行走，以帮助患者改善通气和排痰，减少和减轻术后肺部并发症的发生。

对于衰弱患者，康复运动应遵循循序渐进的个体化运动康复原则。康复运动的前提是做好安全风险评估和防护，并且根据患者的衰弱程度、个人兴趣、训练条件和目的选择运动方式、强度、频率和时长。对于重度衰弱患者，可选用被动运动方式。

3.2.3 共病治疗与合理用药
共病是衰弱的潜在风险因素，老年患者并存心功能衰竭、肾功能衰竭、认知功能受损、糖尿病、高血压、视力及听力障碍等均可加剧衰弱的发生与发展[32]。对老年衰弱患者应积极治疗现患共病，尤其要重视处理可逆转的疾病。同时评估衰弱老年患者用药合理性并及时纠正不合理用药[36]，建议根据Beers、STOPP及START标准评估老年衰弱患者的用药情况[32]。

3.2.4 心理与认知功能优化
（1）心理康复。焦虑和抑郁在术前老年衰弱患者中较常见，术前未经治疗的焦虑或抑郁与术后住院时间延长、慢性疼痛和长期使用阿片类药物的风险增加有关[37-38]。衰弱患者心理康复至关重要，需要专业医疗卫生机构、社会和家庭共同参与。对于术前伴有焦虑、抑郁等心理疾患的老年衰弱患者，建议使用药物及非药物手段进行干预。

（2）改善认知功能。术前应对老年衰弱高危患者进行认知功能障碍筛查，常用的筛查量表包括简易智力状态评估量表（mini-cognitive assessment instrument, Mini-Cog）和简易精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE），必要时行神经心理测试、实验室及影像学检查。目前研究表明，可以通过每周2h的认知培训课程，刺激短期记忆，增强注意力[39]。

4 老年衰弱患者术中麻醉管理

目前针对老年衰弱患者术中麻醉管理的研究较少，临床上主要依据老年患者和（或）危重症患者的麻醉管理策略实施。对于非常衰弱的患者，即使轻微的损伤就足以导致手术后永久性功能下降[40]。因此，建议应由经验丰富的麻醉科医师按照加速术后康复理念对老年衰弱患者实施精准的麻醉管理[41]。

4.1 麻醉方式与麻醉药物的选择
4.1.1 麻醉方式的选择
老年衰弱患者由于多个系统功能储备下降，对外界刺激的调控能力明显减弱。因此，经验丰富的麻醉科医师应该根据患者的具体情况、手术部位和手术类型，充分考虑全身麻醉和区域神经阻滞的利弊，采用对生理功能影响较小的个体化麻醉方式。建议在满足外科手术的条件下，优先选择区域神经阻滞麻醉，如椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等[42]，以缩短住院时间、降低术后并发症发生率与死亡率[43]；若选择全身麻醉时则尽量复合区域神经阻滞或切口局麻，可以减少全身麻醉药物的用量，加强术后镇痛，从而加速术后康复。不论采用何种麻醉方式，精细化的围术期管理至关重要。

4.1.2 麻醉药物的选择
老年和衰弱是多个器官系统缺陷的叠加，导致生理衰退，进而改变药代动力学和药效学。局部麻醉药物应酌情降低浓度及减少剂量，避免发生局麻药中毒。全身麻醉应该选择对循环抑制轻、起效快、作用时间短的药物，如丙泊酚、依托咪酯、瑞马唑仑、环泊酚、地氟醚、瑞芬太尼等，根据老年衰弱患者的具体情况酌情减量。老年衰弱患者常因肝肾功能减退并伴肌少症，麻醉恢复期极易发生肌松药物残余作用。维库溴铵和罗库溴铵的作用时间延长，需要减量；不依赖肝肾代谢的阿曲库铵和顺式阿曲库铵的作用时间不受年龄影响，不需要调整剂量。强烈建议应用肌松监测技术指导合理使用肌松药及肌松拮抗药，减少肌松残余所致不良事件。肌松拮抗药舒更葡糖钠能快速完全拮抗罗库溴铵和维库溴铵的肌松作用，对危重症和衰弱的老年患者推荐使用舒更葡糖钠，以减少肌松残余所致不良事件的发生。

4.2 循环系统监测与管理
4.2.1 监测内容
老年衰弱患者麻醉监测应该遵循连续动态、密切关注组织灌注指标的原则。常规监测包括ECG、无创血压、心率及尿量。必要时可监测连续有创血压、中心静脉压、每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）、脉搏压变异率（pulse pressure variation, PPV）、心指数（cardiac index, CI）及无创心输出量，联合应用床旁经胸或经食管超声心动图可有效评估患者的容量状况，外周血管阻力和心脏功能状态，以实现目标导向循环管理。对于行重大手术患者，可适时测定血清肌钙蛋白I、肌钙蛋白T与B型脑利钠肽前体等水平，以动态监测患者心脏功能变化。

4.2.2 循环管理
老年衰弱患者心血管储备和代偿功能降低，自主神经系统调节能力减弱。麻醉用药、失血失液、体位改变或手术刺激都可能引起剧烈的血流动力学波动。维持血流动力学稳定，保证组织器官的灌注和氧供需平衡，对于减轻和避免进一步加重衰弱至关重要。麻醉诱导过程应采用小剂量、缓慢、滴定法给药，减少麻醉药物对血流动力学的影响。血管活性药物的合理使用是优化衰弱患者全身血管张力的关键，应根据患者术前的基础情况进行调节，维持相对高水平血压（稳定在基础血压的90%～110%），心率维持在术前基线水平的80%～120%[44]，避免循环的剧烈波动。因此，推荐常规实施个体化的目标导向液体管理策略联合预防性缩血管药物使用，既可防止全身血管内容量不足，又可预防容量过度，降低老年衰弱患者围术期器官功能并发症的发生，改善患者术后转归。

4.3 脑功能监测与保护策略
4.3.1 脑功能监测
老年衰弱患者发生术后谵妄和认知功能损伤的风险升高[45]。通过脑电监测可以预防麻醉过深，从而降低术后谵妄的发生率。因此，强烈建议术中行麻醉深度监测[44]，以指导麻醉药物的使用和防止脑电的爆发性抑制。有条件可进行近红外光谱无创脑氧饱和度与经颅超声多普勒监测，及时发现术中脑灌注和脑血流改变。

4.3.2 脑保护策略
术中通过控制应激、预防麻醉及手术导致的脑低灌注，有效管控全身过度炎症反应引发的神经炎症，以便术后尽早恢复老年患者脑功能状态；避免使用增加老年衰弱患者术后认知并发症药物，如苯二氮䓬类药物和抗胆碱类药物[33]。通过术前评估与干预，术中制定合适的麻醉方案、实施脑功能动态监测、采取预防策略，术后早期识别、监测与干预脑部并发症与精神睡眠障碍，以达到维护老年患者围术期脑健康的最终目的。

4.4 呼吸功能监测与保护策略
4.4.1 呼吸功能监测
老年衰弱患者术后发生肺部并发症风险显著增加。应常规监测SpO2、PETCO2、气道压力、呼吸波形、血气分析及肌松状态。

4.4.2 肺保护策略
术中建议采用保护性肺通气策略[44]：（1）潮气量6～8 ml/kg（按理想体重计算）、个体化PEEP 5～8 cmH2O和肺复张策略，肺复张期间注意衰弱患者存在的低血容量、严重肺气肿或慢性阻塞性肺疾病等，避免发生低血压、气胸等并发症；（2）控制FiO2<0.6以防止发生吸收性肺不张，同时保持SpO2≥94%，高FiO2仅用于低氧血症时的紧急处理；（3）调节吸呼比1∶2.0～2.5；（4）对于术前存在高气道反应的衰弱患者，如近期存在上呼吸道感染，伴有哮喘病史等，除了给予有效的解痉、平喘、抗感染和氧疗外，麻醉诱导前可给予甲泼尼龙1～2 mg/kg或倍他米松4～8 mg或琥珀酸氢化可的松100～200 mg，以预防支气管痉挛的发生；（5）对于术前合并有严重心肌收缩功能障碍（EF<50%）的衰弱患者，避免出现急性心源性肺水肿致肺通气/血流比值失调，出现肺静脉淤血、肺氧合恶化；（6）合理使用肌松药及肌松拮抗药，降低因肌松残余所致苏醒延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险，以及降低反流误吸与再次气管插管等术后呼吸系统相关并发症的发生率。

4.5 肾保护策略
对于老年衰弱患者，术后急性肾损伤发生率较高，最常见的原因是急性肾小管损伤。因此，建议实施围术期肾保护措施，包括:（1）维持围术期良好肾灌注压；（2）围术期监测并保持患者体内液体平衡；（3）积极诊断并治疗高钾血症、酸中毒、肺水肿等；（4）避免使用肾毒性药物；（5）优化衰弱患者心输出量和肾血流量。

4.6 其他
4.6.1 低体温预防
老年衰弱患者术中极易发生低体温，可增加术后出血、寒战、脓毒症、伤口感染等并发症，引起术后麻醉恢复期和住院时间延长。建议加强老年衰弱患者的围术期体温管理，手术时间大于30 min应监测核心体温，积极采用各种保温和加温措施以维持术中正常体温。温度设置在42 ℃的充气式加温系统是预防老年患者低体温的最有效加温措施，此外预热式输液也能降低老年患者围术期低体温的发生率并改善其预后。

4.6.2 压疮预防
由于老年衰弱患者的皮肤弹性下降、肌肉萎缩、关节僵硬及骨骼突出和畸形（如脊柱后凸），术中导致的周围神经损伤、皮肤压伤和关节损伤的风险增加。建议根据患者情况摆放合适的体位，并注意在骨突出处放置适当的填充。在将患者转移到病床和手术台之间以及取下粘在身体上的物品如外科敷料时应当小心轻柔。

5 老年衰弱患者术后管理

5.1 苏醒期管理
老年衰弱患者由于术前常并存疾病且器官功能衰退，苏醒期发生严重并发症的风险更高。衰弱的老年患者术前多存在睡眠/觉醒周期紊乱，麻醉恢复期容易出现嗜睡，并对麻醉药敏感性增加、药物代谢缓慢。老年衰弱患者术前认知功能下降，沟通交流受限，在恢复室容易发生气管导管延迟拔除和麻醉恢复迟缓，增加坠床和心脑血管并发症的风险。良好的术前医患沟通、宣教，精细的术中镇痛和液体管理，减轻气管带管反应的药物治疗（如右美托咪定或小剂量利多卡因），减轻尿管刺激（术前沟通和准备、选用合适的导尿管、插管操作轻柔），必要时给予小剂量静脉镇静药，均能较好地降低术后躁动发生。麻醉恢复期还应重视体位调整，在条件允许时，采取斜坡卧位，有利于呼吸管理，增加患者舒适感和满意度。

5.2 疼痛管理
临床研究发现，老年患者术后急性疼痛的发生率较年轻患者低，这可能受到老年患者感觉神经传入功能减退、认知功能减退、疼痛评估方法受限的影响，易导致疼痛被忽视[46]。衰弱老年患者术后疼痛发生率是非衰弱老年患者的5倍，对镇痛需求更高[47，48]。手术后疼痛不仅显著降低患者的舒适度和满意度，还增加躁动、谵妄、焦虑、出血等并发症。加之术前的疼痛性疾病，进一步发展为术后慢性疼痛，严重影响患者的预后和生活质量。

除使用疼痛视觉评估量表（visual analogue scale, VAS）、数字评估量表（Number rank score, NRS）和Wong-Baker面部疼痛评估量表等自评外，针对合并认知功能障碍无法完成主观疼痛评分的老年衰弱患者，应使用疼痛行为评估量表进行评估，同时还可采用客观疼痛评估方法，如瞳孔直径变异系数，可评估患者麻醉恢复期的疼痛[49]。

对于老年衰弱患者应采取个体化多模式低阿片镇痛方案，在有效镇痛的同时，需降低镇痛药物、镇痛方式对机体造成的不良影响，并对疼痛及治疗进行动态管理。推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂。老年衰弱患者术后镇痛强调分次给药：既不能不足，也不能过度，更不能影响术后认知功能和日常活动。静脉镇痛泵给药建议使用无背景/低背景量镇痛药量（全身性镇痛药物）的自控给药方式。硬膜外镇痛、超声引导的区域神经阻滞镇痛、切口局麻药浸润、局部冷敷、预防性给予κ受体激动剂，早期干预内脏痛以及经皮穴位电刺激等其他非药物治疗，对老年衰弱患者疼痛管理更为有益。

5.3 恶心呕吐的防治
随年龄增加PONV的发生率降低，但由于老年衰弱患者吞咽和呛咳反射减退，在麻醉尚未完全恢复时，一旦出现PONV，极易导致反流误吸，发生严重肺部感染的风险明显增高。术前筛查PONV危险因素包括：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有术后恶心呕吐或晕动病史[50]，制定相应的PONV预防方案和补救性措施。

5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine 3, 5-HT3）受体抑制药、糖皮质激素及氟哌利多是预防PONV最有效且不良反应少的药物。对低中危患者可选用5-HT3受体拮抗剂预防，对高危患者可选用两或三种药物组合预防[50]。如果预防失败发生在初始剂量后6 h内，建议使用另一类止吐药物。如果在上述三联用药（如司琼类、地塞米松或倍他米松及氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生术后恶心呕吐，则在用药6 h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。对于老年衰弱患者，应分次给药，当使用氟哌利多时，应警惕低血压、锥体外系反应的发生。除药物防治措施外，联合应用经皮穴位电针刺激等非药物治疗，也可以有效降低PONV发生率。

5.4 术后认知功能并发症的防治
老年衰弱患者术后谵妄、认知功能障碍等神经并发症发生率高，关键在于预防。通过术中选用合适麻醉方式、麻醉药物，完善围术期镇痛，避免术中长时间低血压，体温管理以及术中脑功能监测以保证合适麻醉深度、维护脑氧供需平衡等措施，降低围术期认知功能并发症的发生率。首选非药物手段，对于影响患者自身或他人安全的躁动型术后谵妄，可静脉泵注右美托咪定。

5.5 改善术后睡眠障碍
老年患者睡眠和昼夜节律紊乱在围术期很常见，由于术中麻醉药物的使用、术前、术后疼痛、术后谵妄、导尿管刺激、环境改变和声音灯光等众多因素，导致老年衰弱患者术后睡眠障碍的发生率增高[39]。睡眠障碍可增加术后谵妄风险，延长恢复时间。改善睡眠障碍首选非药物治疗，如改善睡眠环境、亲人/家人陪伴和关爱、减少干扰睡眠的因素等。必要时可结合药物治疗，右美托咪定和褪黑素对改善睡眠、预防术后认知障碍有一定作用[51-52]。

5.6 术后快速康复
术后早期消化系统功能的恢复有利于手术患者快速康复，主要以肠鸣音恢复、肛门排气及排便评价术后胃肠功能恢复情况。术后疼痛、交感神经兴奋、使用阿片类镇痛药物、全身炎症反应等均可导致肠功能紊乱[53]。因此，应加强围术期抗应激及抗炎管理，术后采用多模式低阿片镇痛方案。培养良好的生活习惯，增加术后营养的管理，尽早恢复衰弱患者正常饮食，对于短期内不能正常进食的患者应加强肠内-肠外营养联合补充。老年衰弱患者由于术后多失去自主能力，术后深静脉血栓的发生率明显升高。建议结合患者合并疾病、围术期用药情况以及手术方式，评估术后发生静脉血栓形成和出血的风险，选择适宜的预防措施。

此外，加强老年衰弱患者的日常生活护理，尤其是防静脉血栓、防跌倒和防坠床护理，建议专人专护，入厕、淋浴、活动前后需重点看护。还可通过增加家属陪伴时间，以鼓励患者尽早下地活动及坚持康复训练。

6 小结

本专家意见有助于老年手术患者衰弱早期筛查、诊断及干预，由于目前缺乏老年患者围术期衰弱管理的高质量随机对照研究，更多依赖专家的临床经验。因此，今后需要更多关于老年患者围术期衰弱管理的临床试验，从而更好地促进该专家意见的临床应用。

老年衰弱患者围术期管理专家意见专家组成员名单

负责人

杨建军（郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）

欧阳文（中南大学湘雅三医院麻醉科）

闵苏（重庆医科大学附属第一医院麻醉科）

执笔人

纪木火（南京医科大学第二附属医院麻醉科）

刘学胜（安徽医科大学第一附属医院麻醉科）

成员

王东信（北京大学第一医院麻醉科）

张野（安徽医科大学第二附属医院麻醉科）

刘存明（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科）

万茹（《临床麻醉学杂志》编辑部）

罗爱林（华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科）

王胜（中国科学技术大学附属第一医院麻醉科）

倪新莉（宁夏医科大学总医院麻醉与围术期医学科）

顾卫东（复旦大学附属华东医院麻醉科）

曹江北（中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉科）

李云丽（中南大学湘雅三医院麻醉科）

律峰（重庆医科大学附属第一医院麻醉科）

参考文献略。
本文为网络预出版，可能与纸质版本略有不同。

排版发布 | 秦婷婷

责任编辑 | 张   伟

内容审核 | 万   茹

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