喉痉挛的处理要点

Dr·梅子

喉痉挛(laryngospasm)指喉上神经受刺激引起喉部肌肉反射性不自主痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。

一
病因


气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。
手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等。
搬动病人。
药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠，盐酸氯.胺.酮等。
缺氧，二氧化碳蓄积。
麻醉环路故障。
低钙血症

图1 喉痉挛

图2 喉痉挛，声门几乎关闭

图3 声门已经完全关闭


二
临床表现

吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。
吸气用力增加，气管拖曳。
胸腹运动矛盾。
喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗阻。在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。因此必须注意，在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误以为是临床状况的改善。


三
分度


通常将喉痉挛分为三度：

轻度喉痉挛，吸气时声带紧张， 声门口变窄，患者可发出高亢的喉鸣音（如笛鸣），在浅麻醉时刺激声门较为常见；虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻,，但如果未及时进行处理，其可快速发展成为中度或严重喉痉挛。

中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张；气流受阻而发出粗糙的喉鸣音，在吸气时可有三凹体征和紫绀。

严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻；患者可很快出现三凹体征及严重紫绀。


四
预防及处理


喉痉挛可能发生在任何情况下，气管拔管后最常见，近期有上感的患儿一定要很好预防，上感的患儿切记在浅麻醉下拔管，拔管后的通气困难可以首先按照喉痉挛处理，喉痉挛发生后处理分秒必争。

1.轻度喉痉挛的处理
CPAP
托起下颌除外机械性梗阻原因
丙泊酚 0.5-1 mg/kg

2.严重喉痉挛的处理
去除诱发喉痉挛的刺激因素
确保气道己无梗阻或潜在刺激物
吸入高浓度氧，持续CPAP。
诱导时产生喉痉挛，可通过加深麻醉缓解。
琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可以缓解。
喉痉挛，如没有静脉通路、可考虑肌肉或舌下给予2-4mg/kg。
准备气管插管，在喉镜下检查是否喉水肿存在。

3.喉痉挛的紧急处理
面罩加压纯氧吸入。
轻提下颂可缓解轻度喉痉挛。
立即停止一切刺激和手术操作。
立即请求他人协助处理。
加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。
暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。
重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。
重度喉痉挛，琥珀胆碱1.0~1.5mg/kg，静脉注射后行气管插管。
面罩气道持续加压或间歇性正压通气。
如果患者意识清醒，可令其大声咳嗽，可试图重开闭锁的声门。
有的麻醉工作者提出若能及时点按天突穴(天突穴位于喉结下方2寸处，正当胸骨上凹窝的中央。）则可解除喉痉挛。

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马三太

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